右美托咪定对老年患者人工股骨头置换术术后硬膜外镇痛的影响

桂靖　董巍檑

摘要： 目的： 研究右美托咪定對老年患者人工股骨头置换术术后硬膜外镇痛的影响。 方法：将80例择期腰硬联合阻滞麻醉下行人工股骨头置换术老年患者随机分为两组：R组（罗哌卡因–舒芬太尼组）40例；D组（右美托咪定 –罗哌卡因–舒芬太尼组）40例。R组采用0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼行自控硬膜外镇痛，D组采用1.0μg/ kg右美托咪定+0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼行自控硬膜外镇痛。记录术后8、16、24（T1、T2、T3）小时的疼痛、镇静评分，记录镇痛液消耗量， 术后呕吐次数。疼痛情况用水平视觉模拟评分法（VAS）评估，镇静程度以Ramsay评分法分类。记录术后24、48、72（T3、T4、T5）小时的简易精神状态检查（MMSE）评分。 结果：D组各时点VAS评分普遍低于R组，其中T2、T3时点组间有显著性差异（P﹤0.05）。两组病人Ramsay评分比较无显著性差异（P﹥0.05），两组病人均未出现镇静过度。D组病人术后各时点镇痛液消耗量普遍低于R组，T1、T2、T3时点均有组间显著性差异（P﹤0.05）。D组病人术后各时点呕吐评分普遍低于R组，其中T1、T2、T3时点均有组间显著性差异（P﹤0.05）。D组病人术后T3、T4、T5时点MMSE评分均高于R组，均有组间显著性差异（P﹤0.05）。 结论：右美托咪定应用在老年患者人工股骨头置换术术后硬膜外镇痛中是安全的，可以增强术后镇静镇痛的效果，减少局麻和阿片类药物的剂量，并降低呕吐、POCD等不良反应的发生率。

关键词：右美托咪定 ； 人工股骨头置换术； 硬膜外镇痛

Abstract：Objective To study the effects of dexmedetomidine on the postoperative epidural analgesia after artificial femoral head replacement in old patients.

Methods 80 old patients received artificial femoral head replacement under combined spinalepidural anesthesia were rondomly divided into 2 groups： R group （Ropivacaine–sufentanil group，40）， D group （dexmedetomidine–Ropivacaine–sufentanil group，40）.The self-controlled epidural analgesia after surgery was performed on the way（R group ： 0.1% ropivacaine+0.5μg/ml sufentanil； D group ： 1.0μg/ kg dexmedetomidine +0.1% ropivacaine+0.5μg/ml sufentanil） The score of ache ， sedation and vomit， the consumption of analgesic were detected at 8h，16h，24h （T1、T2、T3）after surgery. The score of ache were assessmented by VAS， the score of sedation were assessmented by Ramsay. the score of MMSE were detected at 24h，48h，72h （T3、T4、T5）after surgery. Results The score of VAS in D group decreased generally， decreased significantly compared with R group at T2、T3 after surgery（P﹤0.05）.the score of Ramsay in D group did not increase significantly compared with R group （P﹥0.05），excessive sedation did not appear in two groups. the consumption of analgesic in D group decreased significantly compared with R group at T1、T2、T3 after surgery（P﹤0.05）. The score of vomit in D group decreased significantly compared with R group at T1、T2、T3 after surgery（P﹤0.05）. The score of MMSE in D group increased significantly compared with R group at T3、T4、T5 after surgery（P﹤0.05）. Conclusion the Effects of dexmedetomidine on the postoperative epidural analgesia after artificial femoral head replacement in old patients is safe， dexmedetomidine can increase the effects of analgesia and sedation，decrease the dose of local anesthesia drugs and opioids，decrease the incidence of vomit and POCD.

Keywords： dexmedetomidine ；artificial femoral head replacement； epidural analgesia

随着中国社会老龄化的日益加重，老年患者手术逐年增多。术后急性疼痛是机体对组织损伤、内脏扩张的复杂生理反应，表现为自主神经、心理及行为学方面的改变，从而引起不愉快或不需要的感觉或情绪体验[1]。良好的术后镇痛可以缓解疼痛，提高患者的生活质量。随着术后镇痛的广泛应用，术后镇痛的安全有效性备受关注。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种高效，高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂美托咪定的右旋异构体（其α2与α1受体亲合力之比为1620：1），能发挥镇静镇痛，改善患者术后认知功能，减少围术期麻醉药物用量等广泛作用。本研究重点探讨右美托咪定对老年患者人工股骨头置换术手术术后硬膜外镇痛的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择我院骨科2012年10月至2014年2月择期腰硬联合阻滞麻醉下行人工股骨头置换术老年患者（按WHO标准，≥65周岁）80例，其中男58例，女22例，年龄66-87岁，体重43-74kg，ASAⅡ-Ⅲ级。其中股骨粗隆间骨折34例，股骨颈骨折46例。所有患者均无肝肾功能及凝血功能异常，无严重心肺疾病，无认知功能障碍，术前未使用镇痛镇静药物。病人入室晨体温36℃-37℃，术中室温23℃-26℃。所有患者按随机数字表法分为两组：R组（罗哌卡因+舒芬太尼组）40例，年龄（71.66±4.72）岁，体重（51±7）kg；D组（DEX +罗哌卡因+舒芬太尼组）40例，年龄（74.32±3.05）岁，体重（50±4）kg。两组患者性别、年龄、体重及ASA分级等一般资料比较，均无显著性差异（P﹥0.05）。

1.2麻醉及自控静脉镇痛方法

患者入手术室后常规鼻导管吸氧，动态监测心电、血压和血氧饱和度的变化，麻醉前开放上肢静脉通路。麻醉过程严格按消毒操作要求进行。术前病人处于清醒状态时，在腰椎（L2-3）间隙穿刺，穿刺成功后，经蛛网膜下腔注入0.5%的重比重布比卡因10mg（0.75%布比卡因2ml混合10%葡萄糖1ml至3ml，注入2ml），向上置入硬膜外导管，导管均于硬膜外腔中留置4cm，麻醉起效后开始手术，手术均由同一组骨科医师完成，手术均在2小时内完成。手术结束前30分鐘，硬膜外导管中注入试验剂量（2%盐酸利多卡因3ml），硬膜外导管位置确认无误后启动硬膜外镇痛。两组均采用珠海福尼亚电子微量泵CPE-101-250型行自控硬膜外镇痛。药物配方：R组，0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼共250ml；D组，0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼+1.0μg/ kg右美托咪定共250ml。两组持续剂量5ml/h，单次给药量1.5ml/次，锁定时间15分钟。

1.3观测指标

分别记录术后8、16、24（T1、T2、T3）小时的疼痛、镇静评分，记录镇痛液消耗量， 术后呕吐次数。疼痛情况用水平视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评估（0-10），0代表无痛，10代表剧痛；镇静程度以Ramsay评分法分类：1分为焦虑不安；2分为清醒安静；3分为嗜睡，但听从命令；4分为嗜睡，轻敲病人眉间能唤醒；5分为嗜睡，轻敲病人眉间反应迟钝；6分为深睡，轻敲病人眉间无反应。术后呕吐评分：0，无呕吐；1，运动时有呕吐；2，休息时呕吐次数≦3次；3，休息时剧烈呕吐次数﹥3次。记录术后24、48、72（T3、T4、T5）小时的简易精神状态检查（Minimum Mental State Examination，MMSE）评分：总分30分，27～30分为正常，术后认知功能障碍越严重，分数越低。

1.4统计分析

采用SPSS16.0统计软件进行统计。计量资料以均数±标准差（X±S）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用t检验；计数资料比较采用X2检验；等级资料比较采用秩和检验；P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分 两组病人VAS评分比较，D组各时点VAS评分普遍低于R组，其中T2、T3时点组间有显著性差异（P﹤0.05），见表1。

2.2 Ramsay评分 两组病人Ramsay评分比较，各时点组间均无显著性差异（P﹥0.05），两组病人均未出现镇静过度，见表1。

2.3 镇痛液消耗量 D组病人术后各时点镇痛液消耗量普遍低于R组，T1、T2、T3时点均有组间显著性差异（P﹤0.05），见表1。

2.4 呕吐评分 D组病人术后各时点呕吐评分普遍低于R组，其中T1、T2、T3时点均有组间显著性差异（P﹤0.05），见表2。

2.5 MMSE评分 D组病人术后T3、T4、T5时点MMSE评分均高于R组，均有组间显著性差异（P﹤0.05），见表3。

3 讨论

目前常规使用的局麻药物复合阿片类药物的硬膜外自控镇痛方式被大量的研究证明是行之有效的，可以显著地减轻患者的术后疼痛，缓解患者的紧张情绪，有助于缩短住院时间。但局麻药物的使用会出现不同程度的下肢麻木甚至运动阻滞的问题，而阿片类药物的应用则可能出现恶心呕吐，呼吸抑制、术后认知障碍（post operative cognitive dysfunction POCD）等相关并发症，且呈剂量依赖性。DEX是近年来应用广泛的一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、抗交感等多重作用。王秀和印春铭[2]认为静脉给予DEX可以提高布比卡因蛛网膜下腔阻滞患者的感觉阻滞平面，降低寒战等不良反应的发生率。杨文晓等[3]的研究结果也充分证实了这一点。但DEX鞘内给药用于硬膜外镇痛的研究甚少。

本研究中采用1.0μg/ kgDEX进行硬膜外持续给药经国内外的研究[4，5]报道是安全的。本研究显示D组各时点镇静效果普遍强于R组，但无统计学差异，两组均未出现镇静过度。DEX的镇静作用主要是通过激动中枢蓝斑区α2肾上腺素能受体产生的。动物实验发现，镇静剂量的DEX使蓝斑区释放去甲肾上腺素受到抑制。腹外侧视前区失去去甲肾上腺素的控制，释放γ-氨基丁酸和甘丙肽，这两种递质又抑制蓝斑区和丘脑内侧乳头结节核，引起组胺释放减少，产生催眠效应。这一效应，与正常睡眠中发现的蓝斑区去甲肾上腺素释放减少激发腹外侧视前区中γ-氨基丁酸和甘丙肽的释放相似[6]。因此DEX能够产生较深的镇静，但对呼吸的影响较小，可轻易唤醒。

本研究显示硬膜外使用DEX可以增强术后镇痛的强度，减少局麻和阿片类药物的剂量，并降低呕吐等不良反应的发生率。DEX的镇痛作用的機制目前还存在争议。脊髓背角可能是α2受体激动剂镇痛效应的作用位点。DEX也可能通过非脊髓机制产生镇痛作用，可能的机制是α2A受体激活，抑制C类和Aδ纤维上信号的传导，增加局部脑啡肽的释放[7]。舒芬太尼能升高血浆胃动素水平，促进胃肠蠕动，增加术后恶心呕吐。DEX可能是通过该机制，减少了舒芬太尼的用量降低了呕吐的发生率。

POCD在临床上通常是指患者术前未发生，术后出现的中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、记忆受损以及社交、认知等能力变化，部分患者亦出现焦虑、人格变化等[8]。老年患者手术后POCD疾病的产生通常和年龄、合并高血压以及术后镇痛等危险因素有关，临床可通过MMSE评分量表对患者加以评测，值得临床推荐[9]。本研究中，D组病人术后T3、T4、T5时点MMSE评分均高于R组，且有统计学差异，提示DEX可能降低POCD的发生率和严重程度，有研究证明DEX能够明显改善脑损伤后脑功能的预后[10]，确切的神经保护机制还不十分清楚，可能和以下机制有关：大脑的海马结构与学习记忆密切相关，皮质醇浓度的升高，会损伤海马结构，DEX具有抑制交感神经活性的作用，可以降低应激，减少皮质醇的释放，防止海马的损伤。

综上所述，右美托咪定应用在老年患者人工股骨头置换术术后硬膜外镇痛中是安全的，可以增强术后镇静镇痛的效果，减少局麻和阿片类药物的剂量，并降低呕吐、POCD等不良反应的发生率，适合临床应用，但更科学的剂量仍需进一步探讨。

参考文献：

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[8]袁俊亮，王双坤，胡文立.脑白质疏松症患者认知功能障碍的神经影像学研究进展[J].中华医学杂志，2013，93（5）：394–396.

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