单次骶管阻滞麻醉在小儿烧伤科日间手术中的应用

段慧

摘要：目的：探讨单次骶管阻滞麻醉用于小儿烧伤科日间手术的可行性和安全性。方法：80例烧伤科日间手术患儿随机分为两组，每组40例，Ⅰ组在氯胺酮基础麻醉下行单次骶管阻滞，Ⅱ组行静脉全身麻醉。记录患儿术中术后生命体征和可能发生的并发症。结果：Ⅰ组患儿术中呼吸循环系统变化不大，术后恶心、呕吐、躁动、谵妄等并发症的发生率低于Ⅱ组，术后患儿较Ⅱ组苏醒快而完全。结论：单次骶管阻滞应用于小儿烧伤科日间手术具有麻醉效果好，生命体征平稳，不良反应更少，术后患儿离院更早的优点，值得推广。

关键词：单次骶管阻滞；小儿；烧伤；日间手术

Abstract：Objective：To explore the feasibility and safety of the simple caudal anesthesia in pediatric patients undergoing day surgery of burn.【Methods】Totally 80 pediatric patients undergoing day surgery of burn were randomly divided into groupⅠ（40cases）and groupⅡ（40cases）.GroupⅠwas treated with the simple caudal anesthesia after ketamine 2mg/kg was used for the induction of anesthesia. GroupⅡwas treated with intravenous anesthesia.Vital signs and adverse effects during operation and postoperative awakening period were recorded.【Results】 pediatric patients of groupⅠhad little change in respiratory system and cardiovascular system during operation.The incidence of complications，such as postoperative nausea、vomiting、agitated delirium was lower than groupⅡ，In addition，awoke quickly and completely after operation.【Conclusion】Application of the simple caudal anesthesia in pediatric patients undergoing day surgery of burn can provide good effect of anesthesia，vital signs smoothly， adverse reactions less，the departure from hospital earlier，It is worthy to be popularized.

Keywords：the simple caudal；pediatric；burn；day surgery

日间手术亦称非住院手术，当日归宅手术，即需要住院实施手术的患者于当日来院，术后经恢复室观察，24小时内回家。据国外资料统计，其在欧美发达国家开展已有十几年历史。我院作为烧伤专科医院，每年收治的小儿患者占病人总数的70%以上，传统的收住院安排择期手术方式，存在住院时间长，医疗费用高等缺点，尤其是小儿患者，住院期间易发生交叉感染，同时各种不良刺激易致儿童心理创伤。近年来，我院逐步开展日间手术，尝试筛选出最与之匹配的麻醉方法。小儿烧烫伤往往累及肢体，使用基础全麻+神经阻滞的方式能较好的满足手术要求。

1资料和方法

1.1 一般资料 80例烧伤科日间手术患儿，其中男56例，女24例，年龄6/12岁～6岁，体重6～24kg，受伤部位均为下肢，择期行清创植皮手術，手术时间30～70min。所有患儿不合并其它系统疾病，近期均无上呼吸道感染史，智力及语言发育正常。

1.2分组及麻醉方法 随机分为两组，每组40例，两组患儿一般情况（性别、年龄、体重）及手术时间无明显差异。患儿入室后开放静脉通道，常规吸氧，Ⅰ组予咪哒唑仑1～2mg，氯胺酮1mg/kg诱导后行单次骶管神经阻滞，注入0.375%罗哌卡因0.8ml/kg，Ⅱ组采用相同药物诱导后予氯胺酮维持麻醉效果。

1.3 观测指标 术中监测心电图，血氧饱和度和无创血压等生命特征，术后将患儿送至PACU观察，直至患儿完全苏醒后出室回家。记录恶心、呕吐、躁动、谵妄等并发症及术后离院时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0软件。计量资料以均数±标准差表示。计数资料采用卡方检验，p<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况 Ⅰ组患儿HR、SBP、DBP、SPO2变化不大，呼吸平稳，未出现呼吸抑制或暂停，氯胺酮用量较少。Ⅱ组患儿HR、SBP、DBP明显高于Ⅰ组，而SPO2有所下降，其中7例患儿出现呼吸抑制或暂停，所用氯胺酮总量较多，两组差异有统计学意义，见表1。

2.2 术后情况 Ⅰ组苏醒期有2例患儿出现躁动、谵妄症状，1例患儿发生恶心、呕吐，术后达到离院标准所需时间较短。Ⅱ组苏醒期有10例患儿出现躁动、谵妄症状，7例发生恶心、呕吐，术后至离院时间较长，两组差异有统计学意义，见表2。

3讨论

氯胺酮是小儿最常用的静脉麻醉药，能阻断痛觉冲动传向丘脑和新皮层，同时能兴奋脑干及边缘系统，产生意识模糊，暂时性记忆缺失[1]。氯胺酮的体表镇痛作用明显[2]，因此被广泛应用于烧伤手术麻醉。但是，氯胺酮具有下列副作用：①循环兴奋效应：该药兴奋交感神经系统，使用后HR加快，BP升高，心肌氧耗增多，不利于维持血流动力学稳定。②呼吸抑制作用：该药推注过快时可引起呼吸抑制甚至一过性呼吸暂停，而且增加唾液分泌造成气道堵塞，不易保持呼吸道通畅。③精神症状：由于氯胺酮具有一定致幻作用，患者术后苏醒期出现躁动、谵妄、甚至严重的精神错乱，癫痫病人有可能诱发症状。④恶心呕吐：在小儿和女性患者中尤为多见。全麻后未完全清醒的患者出现呕吐易被误吸，发生窒息或化学性肺炎等严重并发症。因此，使用氯胺酮时应小心谨慎，注意药量与注药速度，严密监护患者生命体征变化，仔细观察是否引发不良反应及严重程度，及时采取相应对策。其它一些常用全身麻醉药物也具有镇静镇痛作用，副作用与氯胺酮类似，但大都不能单独使用，与氯胺酮合理搭配可以尽量减少不利影响，达到较满意麻醉效果。

由于小儿的不合作性，在麻醉方法的选择上比较单一，几乎所有手术都只能在全麻下进行，麻醉风险往往大于手术本身。另外，从长远来看，麻醉对小儿有不利影响，有研究资料表明小儿在全身麻醉后其认知功能和行为学有改变[3]。全麻药物对小儿中枢神经系统及学习记忆功能的影响可能与麻醉药的剂量、持续使用时间、麻醉次数以及初次麻醉年龄有关，小儿应尽量避免多次或长时间暴露于全身麻醉药物。除麻醉因素外，烧伤科的专科特点是收治的小儿患者比例高，平均住院日较长，期间静脉输液伤口换药等常规治疗可能成为不良刺激，给小儿带来心理创伤，甚至诱发性格和行为改变；而且小儿抵抗力低下，住院期间相互频繁接触易发生交叉感染，导致炎症迁延不愈。开展日间手术，最大限度缩短在院时间是保护儿童心理的有效措施，同时可以从根本上避免院内感染。日间手术应选择操作简单、时间短、对患儿生理干扰小、出血量和并发症少、术后疼痛轻且易控的手术。烧伤科手术多为清创、换药、缝合、植皮，比较符合日间手术条件，但为了安全起见，对病人的选择应严格把握指征，美国麻醉学会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级患儿可入选，合并呼吸系统疾病（如上感）及其它重要脏器疾患的小儿均为禁忌[4]。烧伤科患儿进行日间手术，对麻醉质量提出了更高要求，小儿烧烫伤最常见部位为四肢，采用基础全麻+神经阻滞的麻醉方式较为理想。以单次骶管神经阻滞为例，该法应用于小儿下肢手术有如下优点：①方法简单，容易掌握，操作成功率高。②用药品种单一，避免复合用药导致的药品不良反应相加。③降低全麻药用量，防止药品蓄积，术后苏醒快，减少并发症。④镇痛完善，肌松良好，能满足手术要求。⑤维持时间长，手术结束后仍能在一定时间内提供镇痛作用，使得患儿苏醒过程平稳，躁动谵妄发生率低。⑥烧伤科植皮手术，下肢为最常见取皮部位，小儿使用该法后麻醉平面高，可以同时满足取皮要求。

使用单次骶管神经阻滞应注意以下几点：①患儿年龄：年龄越小，穿刺成功率越高，麻醉平面越广。年长儿因骶裂孔逐渐变异，定位困难致穿刺成功率降低，大于6岁患儿一般不用该法而采取连续硬膜外麻醉。②使用較小针头穿刺，骶管内血运丰富，应尽量避免损伤血管及其它重要组织。③局麻药浓度不宜太高，量不宜太大，以防注药后神经变性。④穿刺前使用少量咪哒唑仑预防毒性反应。⑤穿刺时边进针边回抽，确信无血无液后才能注药，防止针头误入其它间隙。注药时控制速度，避免平面太高及阻滞不全。⑥麻醉药品选择：尽量选用肌松效果弱，作用时间短，弥散功能强的麻药，防止术后尿滁留，并在术后鼓励患儿自行排尿。总之，与传统的静脉复合全麻相比，单次骶管神经阻滞的应用使小儿麻醉效果更好，呼吸循环系统更稳定，并发症的发生更少，术后苏醒快而完全，离院更早，值得在烧伤科日间手术中大力推广。

参考文献：

[1]胡洁，张瑞冬，白洁.氯胺酮复合异丙酚麻醉用于小儿五官科日间手术的分析[J].医学临床研究，2011，4（28）：611-612.

[2]杭燕南.当代麻醉手册[M].上海：上海世界图书出版公司，2004：64.

[3]张箐箐，王英伟.全身麻醉药物对小儿及幼年动物中枢神经系统影响的研究进展[J].上海交通大学学报，2010，2（30）：233-235

[4]李丽华，张庆.日间手术麻醉新进展[J].医学综述，2010，16（14）：2211-2213.