剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展研究

张鹏飞

摘要：剖宫产术后子宫疤痕妊娠实际上是一种比较少见的异位妊娠，但随着近些年我国临床剖宫产率的逐渐升高，子宫疤痕妊娠的发病率也逐渐上升。迄今为止，对于子宫疤痕妊娠的确切发病机制尚未完全明确，在其临床诊断方面也无一致标准，实际误诊率较高。

关键词： 剖宫产术；子宫疤痕妊娠；诊治进展

CSP（cesarean scar pregnancy，剖宫产术后子宫疤痕妊娠）指的是妊娠物在剖宫产子宫切口疤痕处种植，其周边被子宫肌层、纤维疤痕组织等包围，这是剖宫产手术一种远期并发症[1]。CSP约占剖宫产总并发症中的0.45‰。CSP危险性极高，若不能及时得到妥善处理可引起子宫破裂或大出血，危急患者生命[2]。及时诊断及有效干预对CSP患者非常重要。本文就剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床诊治进展情况进行详细论述。

1. 子宫疤痕妊娠发病机制

1978年Larson首次报道CSP，在文献检索中发现CSP早期诊断都依赖于TVS（阴道超声）技术的应用。还有研究报道既往剖宫产次数与CSP发生率无明显相关性[3]。迄今为止，对于CSP的发病机制仍不明确，但多数研究者都认同以下机制：孕囊经剖宫产疤痕、子宫内膜间的细小裂隙侵入而导致疤痕处植入。有人使用超声扫描剖宫产手术切口发现，在剖宫产子宫疤痕愈合过程中50%以上CSP患者会存在楔状愈合缺陷。因此得出结论认为CSP发生风险受切口愈合不良影响。

2. 剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床诊断进展

CSP临床误诊率非常高，极易被误诊成宫内妊娠或宫颈妊娠或流产。早期诊断CSP则可避免子宫破裂、大出血等严重后果的发生。在CSP诊断中还需综合考虑患者病史、临床表现、TVS检查结果等[4]。CSP的最终确诊还有必要与自然流产、宫颈妊娠等鉴别诊断。一般宫颈妊娠者出血严重，妇科检查时也可发现宫颈明显膨大，还会变软变蓝、宫颈口扩张、边缘较薄、内口紧闭。在超声扫描中也见宫腔内空虚，孕囊在膨大的宫颈管以内。自然流产者经超声与TVCDU都可发现孕囊在宫颈管处，而且无胎心和胚芽，若宫腔内存在孕囊及血块则可能胎死宫内。

2.1 CSP患者病史与临床表现特征 CSP患者肯定存在子宫下段切口剖宫产史，有停经后阴道不规则流血的特征表现，阴道流血为持续点滴状或爆发性大出血，而且出血量还与绒毛滋养细胞入侵子宫肌层或破坏局部血管的程度有关[5]。突发性大出血可危急患者生命安全。

2.2 CSP辅助诊断手段

2.2.1 TVS诊断 这是CSP诊断的主要手段。Godin曾将CSP患者TVS影像学特征总结如下：① 子宫腔内、子宫颈管内未见妊娠囊；② 孕囊在子宮峡部前壁生长；③ 膀胱与孕囊间的肌壁较薄。还有研究报道宫颈管内未见孕囊可作为CSP与宫颈妊娠两者鉴别诊断的标志。孕早期妊娠囊发育快速，可延伸至宫腔内。在诊断中还需进一步了解血流状况，这就需要TVCDU（彩色多普勒超声）辅助检查，TVCDU诊断敏感性可达86.4%以上，并有望成为CSP诊断“金标准”。所以说，CSP患者经TNVS初步筛查后有必要进行TVCDU辅助检查[6]。

2.2.2 β-HCG检测 β-HCG也是复诊诊断CSP的重要手段，也是在治疗过程中评估疗效的一种手段。

2.2.3 磁共振诊断 MRI（磁共振成像）可以经多维图像分辨子宫内膜腔与剖宫产疤痕、孕囊之间的关系，还能清楚显示异位妊娠特异性表现、血块内部结构，这些都是TVS扫描所不能显示的[7]。但MRI成本较高，因此在CSP诊断时还应该先做TVS初筛，对于难以诊断的疑似病例做MRI进一步检查。

2.2.4 宫腔镜或腹腔镜检查 现在，随着微创技术的广泛应用，腹腔镜探查也成为CSP诊断手段之一，可以让医师在直视下了解盆腔、子宫、输卵管、卵巢等，还能探及CSP浸润深度[8]。在扩张宫颈后利用宫腔镜也可探查带子宫下段及宫内情况。

3. CSP治疗进展

众所周知，CSP后果严重，一般在确诊后都建议终止妊娠。对于CSP的治疗同样也尚无一致意见，但要遵循保障患者生命安全、尽可能保留生育功能的原则，现在治疗方法主要为药物治疗和手术治疗。

3.1 药物治疗CSP 对于下腹不痛、血流动力学稳定、子宫尚未破裂、孕周<8周、孕囊与膀胱肌层低于2mm等CSP患者可选择保守治疗。保守治疗目的在于达到治愈效果或术前用药降低出血或术后促进β-HCG下降。

3.1.1 MTX（甲氨蝶呤） 这是CSP临床首选药物，患者接受MTX药物24h内可发挥抑制二氢叶酸还原酶的作用，继而抑制细胞胸腺嘧啶与嘌呤核苷酸结合，引起滋养细胞凋亡及绒毛变性，最终导致胚胎死亡，如此可减少清除妊娠物时的出血量[9]。另外，MTX可经肌肉注射、静脉滴注、子宫动脉给药、胚囊注射等多种途径给药，一般全身剂量在50mg/d。在超声引导下CSP患者还可经腹部或经阴道穿刺注入MTX。最新的研究成果认为血β-HCG在5000IU/L时可全身联合局部给予MTX，疗效更佳[10]。在治疗期间有必要定期测定β-HCG、复查超声，掌握包块吸收的情况。MTX保守治疗中β-HCG需要1～4个月才能恢复至正常，包块需要2个月～1年才能被吸收，也有可能β-HCG降至正常，而阴道仍然流血。保守治疗需警惕大出血的风险，若子宫破裂则要立即切除子宫[12]。

3.1.2 其他药物 米非司酮是孕激素受体拮抗剂，能促进蜕膜坏死，引起胚胎死亡。米非司酮单用或联合MTX用药治疗CSP有效，一般剂量在25mg/次，3次/d，口服，2～7天为1疗程。氟尿嘧啶治疗CSP的作用机制与MTX相似[12]。而天花粉则是核糖体失活蛋白的一种，存在胚胎毒性，经肌肉注射或宫颈注射1.2mg可以取得满意的效果。

3.2 手术治疗

3.2.1 经腹手术 包括局部切除术、子宫修补术、子宫切除术等。局部切除术可完整切除病灶，修复疤痕，β-HCG下降较快[13]。药物治疗后仍出血较多、β-HCG在100IU/L以上、孕囊在3cm医生、距离细胞质膜在2mm以内、TVCDU提示血流丰富的病例应进行局部切除手术[14]。而子宫切除手术一般只用于保守治疗不能止血或无生育功能保留需求的患者，这也是CSP患者治疗的不得已选择。

3.2.2 UAE（子宫动脉栓塞术） UAE作为介入治疗手段之一，指的是经股动脉进行子宫动脉栓塞。血栓一般在栓塞手术后2～3周开始被吸收，完全吸收需要3个月。UAE不仅能安全、快速、准确的栓塞，还能保留子宫，尤其是对于危重症患者来说是个不错的应急止血方法。有研究表明UAE治疗CSP在住院时间、不良反应、预后等方面都优于药物治疗（P<0.05）[15]。

3.2.3 宫腔镜及腹腔镜手术治疗 宫腔镜及腹腔镜手术是一种新型的微创手术。腹腔镜可用于妊娠组织朝腹腔及膀胱方向生长的CSP患者治疗中，具有安全、用时短、出血少、恢复快、可保留生育功能等优势。宫腔镜则主要用于妊娠组织朝宫内生长的患者。

4. 小结

CSP的发生需要从源头加以预防，产科应掌握剖宫产适应症，减少疤痕子宫。剖宫产手术中要做好切口缝合工作，降低切口愈合不良率。对于有剖宫产史的女性要加强监控宣教，减少意外妊娠[16]。总之，CSP患者的临床诊断要在考虑病史、临床表现后，进行TVS初筛，再经MRI、腹腔镜或宫腔镜探查等进一步确诊。而CSP治疗则要考虑患者需求及实际病情，选择保守治疗或手术治疗，确保患者安全。

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