中国阻塞性睡眠呼吸暂停诊治现状：挑战和对策

罗淼　李涛平　冯媛

桂卫科教发S201407-07

OSA与高血压病[1]、糖尿病[2]、代谢综合征[3]、充血性心力衰竭、冠心病[4]、心律失常[5]、脑中风[6]、肺动脉高压、认知[7]和情感紊乱[8]、机动车事故、儿童发育异常[9]、胃食管返流[10]有关。由于发病原因不清，一般需要终生治疗。随着近年来研究的深入，OSA造成的危害和社会经济负担[11]已逐渐被人们认识[12]。除了打鼾影响周围人睡眠外[13]；清醒时注意力、记忆力，工作效率均下降。重度睡眠呼吸暂停患者的全因死亡率比没有此病的人高3～6倍[14]，睡眠呼吸暂停指数（指每小时呼吸暂停和通气量下降一半的次数）超过20的患者8年后有37%死亡[15]，小于20者6%死亡。仅作减肥治疗的患者5年死亡率11%[16]。

流行病学

睡眠呼吸暂停是常见病，我国在上海[17]、承德[18]、太原[19]、长春[20]、福州[21]等地的调查显示，以白天困倦症状加上呼吸暂停低通气指数≥5次/h为标准，推算人群睡眠呼吸暂停患病率为3.5%～4.8%。我国特殊人群如老年人60岁以上者睡眠呼吸暂停患病率为10.3%[22]；中老年女性患病率11.1%[23]。儿童患病率广州[24]、乌鲁木齐[25]、增城[26]、济南[27]等地为0.49%～1.9%。香港男孩的睡眠呼吸暂停患病率为5.8%，女孩为3.8%[28]。上述资料都是先筛选出白天困倦，打瞌睡的病人，然后再进一步做睡眠监测诊断睡眠呼吸暂停。这样遗漏了很多呼吸暂停指数>5次/小时但没有白天瞌睡的人，其实这部分人的心脑血管并发症、糖尿病、代谢综合征的发生率也是升高的，说明目前睡眠呼吸暂停的患病率只是冰山一角。国外调查发现有26%的人是睡眠呼吸暂停的高风险人群[29]，假如以呼吸暂停指数≥5次/小时定义该病，近20%的人有睡眠呼吸暂停，有2%～9%的人呼吸暂停指数>5次/小时并且至少有一项症状（如白天困倦）。

我国睡眠呼吸暂停现状

认识待提高：研究表面，从症状出现到病人来睡眠中心求治的间隔时间超过10年以上[30]，这种诊断的延迟可能导致许多并发症发生，而这些并发症本来是可以避免的。认为打鼾不是病的观念到处都有，甚至不少医务人员不知道打鼾可能是睡眠呼吸暂停，即使知道是病也对其漠然处之。有关睡眠呼吸暂停的大型研究和临床试验最近几年才开始增多，社会和医学界对睡眠呼吸暂停的宣传和教育不够，睡眠呼吸暂停常常因顽固性高血压、心律失常、学习成绩下降、哮喘、胃食道反流等病来就诊，相关科室临床医师接诊睡眠呼吸暂停病人时很少想到这个病，许多病例被漏诊。

治疗欠规范：睡眠呼吸暂停病因复杂，治疗手段有呼吸机，手术，口腔矫正器等，涉及耳鼻喉科、呼吸科、口腔科，任何单一治疗都不能治愈疾病，手术病人经常复发，用呼吸机的病人只有不到一半能长期坚持，口腔矫正器大部分病人不愿意使用。所以睡眠呼吸暂停治疗非常需要全面客观的评估，结合病人情况个体化治疗，有时需要多种治疗措施结合，这需要有一个专门诊治睡眠呼吸暂停的多学科团队。遗憾的是，现在从事睡眠呼吸暂停诊断治疗工作的人员常常各自为政，出身也五花八门，绝大多数都是兼职人员，他们主要工作内容还是原来专科如耳鼻喉、呼吸、口腔疾病，睡眠呼吸暂停只是他们的“副业”。知识结构和质量的良莠不齐使病人的医疗质量难以保证。

问题和对策

制定行业规范：由于睡眠医学的重要性和对睡眠呼吸暂停严重后果的认识，近10年来睡眠中心和实验室、睡眠医学从业人员的数量突飞猛进。但我国现在这种各自为政，散兵游勇式的状况是不利于发展的，更重要是降低了睡眠医学的服务质量，损害了患者利益。实践证明在睡眠呼吸暂停的治疗效果，呼吸机依从性，教育和提高病人对疾病认知方面，睡眠专业人员都优于非专业人员。睡眠医学是一个交叉学科，无论从科研上还是临床诊断治疗上，需要各科的协作和相关专业的配合；而且睡眠医学是一个专业性较强的学科，有自己独特的学科技术和疾病范围，需要进行有系统的专门研究。为了保证工作人员全心全意从事睡眠医学工作，我国应建立相应睡眠医学评估体系，在职称晋升和专业能力评级上有专门规定。建立睡眠专科医师培训和轮转制度，对提高从业者素质，提高行业服务质量有很大作用，而且对学科发展也有利。由于涉及经济利益，各科自己建立起睡眠呼吸暂停的规范化制度是不太可能的，只有成立专门的睡眠医学中心才能克服这个弊端，病人由睡眠医学专职人员接诊，然后请相关科室会诊，对病情进行评估后由睡眠医师制定治疗方案，需要手术的转往耳鼻喉科，不需要手术考虑行口腔矫治器或呼吸机治疗。治疗结束后由睡眠中心继续随访，对病人进行定期宣教和复查。在这一过程中睡眠医师应承担起诊断、治疗方案制定和随访，病人教育的主要职责。

医学教育：临床医师和全科医生对睡眠呼吸暂停的知识很有限。医学生很少有机会学习睡眠医学知识，毕业后睡眠医学教育只有专科医生才有机会接触。医生对睡眠疾病不了解，结果常常延误了患者治疗。相当多临床和全科医生未充分认识到睡眠呼吸暂停的重要性和对全身多器官的危害。我国卫生保健是三级转诊制度，许多病人首次就诊都是找社区或全科医生，由后者决定治疗方案及是否转诊，此外他们还会在出院后随访中发挥主要作用，因此对社区和全科医生的睡眠医学教育非常重要。目前我国高校还没有睡眠医学专业，医院设置睡眠医学科的也很少，各地睡眠中心或睡眠实验室多隶属于传统科室，睡眠医学几乎成为呼吸科或耳鼻喉科或神经内科的亚专业，更糟的是大多数医师还只是兼职，这使得睡眠医学临床和科研质量进展缓慢。睡眠技师的短缺是一个全球性问题，也是睡眠医学发展的重要障碍。即使国外医院受过训练的专门睡眠技师也相当缺乏。我国人口基数巨大，情况可能更严重。克服这一障碍的办法是对有志者进行睡眠技师正规培训和建立全国性认证制度，设置专职睡眠医学人员以保证充足的时间，对在职人员进行定期新知识培训和进修提高，形式包括短期课程学习班，研讨会，自学等，并建立定期考核和评价制度来促进效果。不仅呼吸科和精神科医生，普通内科，神经科，耳鼻喉科，社区和全科医生都可以接受培训，同时还需在医学院设置睡眠医学课程。学科从业人员的素质和实力是决定该学科发展的最重要因素，最好的人才能創造最高水平的学科，因此教育是睡眠医学发展的基础。目前睡眠医学专业对高素质人才吸引力不足，但社会的需要将改变这一状况。

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