浅谈Barrett食管

柳海玲

Barrett食管由英国胸外科医师Norman Barrett1950年首次提出，1957年确认。现渐已为人们所关注。Barrett（BE）食管病因至今尚不完全清楚，虽然其与胃食管反流之间的关系已被大多数学者接受，但确切发病机制仍不清楚。长期以来一直存在两种学说即先天学说和获得性学说。近年来随着食管下段腺癌发病率的上升，Barrett食管作为食管下段腺癌的癌前病变，越来越收到重视。这同时也给病理医师带来了新的机遇与挑战。

定义

根据2011年6月4日在重庆召开的Barrett食管专题学术研讨会，达成BE共识：

BE是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠化或不伴有肠化。其中伴有肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。至于不伴有肠化者是否属于癌前病变，目前仍有争议。

临床表现：

BE发病年龄自出生1个月至88岁均有报道，年龄曲线呈双高峰即：0-15岁，48—80岁。但临床常见于中老年男性，若病人仅有食管下端的柱状上皮化生约90%一般无临床表现。其出现的症状主要是胃食管反流及并发症所引起如：烧心、反酸，胸骨后烧灼感及吞咽困难。目前认为BE的主要临床意义是其与食管腺癌的关系，故并不建议常规筛查，但对有多个危险因素的病人如50岁以上，长期反流性食管炎、肥胖等应进行筛查。

诊断：

本病诊断主要依据内镜检查及食管粘膜活检。当内镜下发现胃食管连接处上方出现橘红色柱状上皮区时称“内镜下可疑BE”，活检后经病理证实有柱状细胞存在即可诊断为BE，发现有肠上皮化生时更支持BE的诊断。

内镜诊断：

BE在普通内镜下的典型表现是鳞柱线（SCJ/Z）上移，在胃食管结合处（GEJ）的近端出现橘红色或伴有栅栏样血管表现的柱状上皮。即SCJ与GEJ分离。正常情况下Z线上方为鳞状上皮呈桃红—灰白色，下方为柱状上皮呈橘红色，二者粘膜交界处形成锯齿状Z线，正常情况下SCJ与GEJ应位于同一部位。但在存在病变情况下就需要病理活检证实，故明确区分二线对识别BE十分重要。内镜下按照化生柱状上皮的长度分为长段，短段，超短段。按形态分为全周型，舌型及岛状。

病理学诊断

活检取材：推荐使用四象限活检法，即常规从GEJ开始向上以2cm的间隔分别在4个象限取活检，每个间隔取8块以上的粘膜组织能有效提高肠上皮化生的检出率。对怀疑有BE癌变者应每个1cm进行四象限活检。由于要求取材标本多，患者具有痛苦与出血的风险，实际操作中并非令人满意。因此期待消化内镜医生进行深入探讨，提供更简单易行敏感度高的方法。

食管下段化生的柱状上皮组织学分型：（1）胃底型：于胃底上皮相似可见主细胞及壁细胞，但腺体少且短小。此型多分布在BE的远端近贲门处。（2）贲门型：与贲门上皮相似，有粘液腺，但无主细胞及壁细胞。（3）肠化生型：表面有微绒毛及隐窝，杯状细胞是其特征性细胞。

BE伴异型增生：在临床病理学上，从食管下段发生柱状上皮化生可伴或不伴异型增生，其异型增生可从轻度异型增生到重度异型增生甚至发展为浸润性癌。虽说从肠化—异型增生—癌是一个漫长过程，且受很多因素制约，但对确诊为BE患者还是需要提到警惕。

（4）Barrett食管的病理诊断陷阱：①由于绝大多数中国人的食管下段柱状上皮化生发生在距离胃食管交界线上1cm之内。而在临床实践中最常见的内镜活检标本来自“不规则齿状线”。因此病理医生所面临的最常见的问题是界定胃食管交界线及杯状细胞，这也是正确诊断BE的先决条件。但很多情况下内镜下准确界定胃食管交界线很困难，而病理医师的责任是利用组织学证据确定活检组织来源，这就造成了有时内镜下诊断与组织学不符的情况。故如果无法确定内镜活检部位，，而组织学上又无明确化生柱状上皮组织学特征，病理医师就只能对活检组织做一描述，并建议内镜医师密切随访活检。②BE中的肠化：之前肠化是否为诊断BE的前提一直为争议的焦点。现已明确BE伴或不伴肠化均可（但2011年3月美国消化病学会仍将杯状细胞作为诊断BE的必要条件之一）。因为从活检组织粘液表型研究来看，无论肠型还是胃型上皮均产生肠型（MUC2）和胃型（MUC5AC）两种粘液，很难将二者区分开来。而肠化细胞是一种分化成熟的细胞，一般认为分化成熟的细胞不会发生癌变的，因此食管腺癌周围出现的肠化生粘膜可能仅是癌周病变，而不是癌前病变。经研究发现无肠化的BE和伴有肠化的BE具有相似的分子生物学特征，提示二者具有相似的恶变潜能。研究提示，BE癌变的发生可能通过两条病理途径，即肠化途径和肠化无关途径。

四、BE的监测与随访

不管BE肠化有多长，它已经被认定是食管腺癌最重要而且是唯一的癌前病变和致病因素。30—60岁是BE发生食管腺癌的高发年龄。约5%食管腺癌患者被诊断为Barrett食管。Mela分析研究发现：BE患者一生中食管腺癌的发生率为每1000人為6.1人，即这些患者发生腺癌危险度为10%。因此应对BE患者定期随访，以便早期发现异型增生和癌变。内镜检查的间隔时间应根据异型增生的程度而定。对不伴有异型增生者应每2年复查一次。如果2次复查后未检出异型增生和早期癌，可将复查时间间隔放宽为3年，对伴有异型增生者，第一年应每半年内镜复查1次。若异型增生无进展，可一年复查1次，高度异型增生者（1）必须密切监测随访，每三个月复查胃镜1次并进行病理活检。（2）建议内镜或手术治疗。

随着BE分子病理学的研究及内镜技术的发展，我们会对BE的诊断治疗取得更大的进展。对BE早期预警、早期诊断、预防发挥更大的优势。这还需要我们临床、病理、内镜医师的共同努力。

参考文献：

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