外伤性软组织内异物186处理体会

况成辉

外伤性软组织内异物是一种常见急症，大部分异物的处理一般比较简单，然而亦有不少异物在处理上比较棘手，加之术前准备不足、定位不准，手术几个小时都不能摘除，给伤员带来了很大痛苦。我科于2009年1月至2014年5月先后处理了外伤性软组织内异物186例，获得了较满意的结果。现分析如下。

临床资料

1.1一般资料

本组男114例，女72例。年龄最小14个月，最大83岁，中位年龄26.5岁。异物的种类为：金属性113例，其中缝衣针折断48例，铁钉和铁屑57例，医用注射针和针灸针折断8例，非金属性异物73例，分别是玻璃瓷片34例，竹木及牙签20例，砂石13例，鱼骨棘折断6例。单个异物145例，多个异物41例。最小异物为折断针尖，约2.0mm×1.0mm×1.0mm，最大者为折断铁条，约7.0mm×1.5mm×1.5cm。异物存留部位依次为上肢、下肢、臀部、胸腹壁、颈项部。

2.2处理方法及结果

金属性异物的诊断手段为体检及X线摄片，总的确诊率为100%、摘除率为97.4%。其中17例异物位置比较表浅，用手指或血管钳可触及，直接予清创摘除。另96例术前均行正位、侧位或加斜位X线摄片，并根据结果采用划痕或标记定位法，摘除单个异物84例，一次成功81例，失败3例。该3例改行在X线直视下成功摘除。17例多个异物均一次摘除成功。5例多个异物在X线直视下采用单针或双针定位法摘除，成功2例，未完全摘除3例。非金属性异物的诊断方法为体检、X线摄片以及超声检查，确诊率为91.7%，摘除率为93.2%。其中36例位置表浅异物，在清创过程中直接予摘除；余37例术前均进行了X线摄片，显示异物存留32例（分别是玻璃瓷片24例，砂石5例，鱼骨棘折断3例），其中24例根据摄片结果采用划痕或标记法成功摘除，另8例多个异物采用反复冲洗、捏挤、扩创、放大镜等综合方法，完全摘除3例，未完全摘除5例。4例X线下不显影异物则进行了超声检查，探及异物2例并在超声介导下予摘除，2例未探及者经在扩创过程中发现异物并予摘除。

2讨论

2.1异物的诊断

外伤性软组织内异物的诊断包括以下几个方面：①有无异物存留。②是哪一种类型的异物存留。③是单个还是多个。④遇上困难怎么办。异物的诊断手段很多，它们对不同性质的异物的敏感性亦不相同。我们的体会是详细的病史及体格检查仍然是诊断的关键。接诊异物存留伤员时，切忌粗枝大叶，马虎了事，而应耐心细致，并将伤因、伤部、伤型、伤情四者紧密结合起来，综合分析，全面诊治。不少异物存留位置比较表浅，无需行其它检查即可明确诊断。本组有53例通过此方法确诊，既省时又方便了病人。辅助检查中目前最常用的是X线检查，通常取正位和侧位片，部分病例加摄斜位片更方便定位，对不透X线的金属性异物诊断率高。非金属性异物的X线检查近年来研究报道越来越多，并取得了较好的临床效果，主要运用于含不透X线成分的玻璃、瓷片、砂石、骨棘等，对竹木、绵布类敏感性差。用X线诊断软组织内直径大于1mm的砂石，诊断率达97.7%。本组资料亦对37例非金属性异物进行了X线检查，诊断率达86%。异物的超声检查目前正受到普遍关注，前景令人鼓舞。超声对非金属性异物敏感性比较高，不少作者认为超声可作为诊断任何异物的首选方法。我们采用B超对4例X线下不显影的非金属异物进行了检查，探及异物仅2例，尚未有太多经验。cT，MRI是诊断异物的一种可靠方法，但费用高，难以普及。

2.2摘除及存在问题

异物存留原则上均应取出，特别是在下列情况下宜早手术：①异物尖锐，可能损伤重要组织脏器者。②毒性异物或与人体组织不相容者。③异物位于重要组织部位如血管神经周围。④异物存留引起疼痛、影响肢体功能或者伤员精神负担较重者。⑤异物随躯体或肢体运动引起移位或扩大伤口者。⑥异物存留引起感染者。而某些深部或细小，散在的异物，如果无明显症状，且不会损及主要组织脏器者可予保留和观察。手术时机一般在伤后8小时以内最佳，通常采用局部或神经阻滞麻醉，异物取出后，大部分伤口经清创或扩创后可作一期缝合，少数伤口较深或软组织挫伤重者，清创或扩创后敞开引流，酌情延期或二期缝合。异物摘除成功与否关键在于定位是否准确，异物位置比较表浅，用手或血管钳可触及者，定位简单，无需其它检查，清创后经原伤口或加侧切口直接摘除，术后可酌情行X线或超声检查证实摘除是否成功安全。根据X线摄片结果，进行划痕或标记定位法摘除，是目前最实用的方法，我们的经验是圆球形异物取定位最佳点或原伤口为切口，棒狀异物加侧切口，往往成功率较高。开放性伤口内的多个异物，应将清创、扩创、反复冲洗、捏挤、触碰、放大镜等多种方法综合使用，多能收到满意效果。较深或少数散在异物，在X线直视下单针或双针定位法摘除，亦是目前普遍采用的方法。本组有8例在X线直视下均摘除成功。深部软组织、散在、多个异物的摘除往往比较棘手，尤如大海捞针，既费时又难以完全成功，是亟待解决的难题。国内有作者报道采用钐钴磁钢导针探测定位法、电磁铁吸取法，摘取多个散在异物，取得了较满意效果。近年来超声介导下的异物摘除，尤其是对非金属性异物正日益受到重视，发展迅速，结果令人惊喜，与X线相比具有操作更简单、定位更准确、损伤小、适应证广、成功率高的优点，值得推广普及。缺点是超声诊治技术条件不易为临床医生所掌握，往往需有经验的超声专科医生参与完成。