慢性肺源性心脏病中医诊疗的对策分析

黄元和

[摘要] 慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是内科常见病，病情复杂，变化多端，迁延难愈，严重威胁人类的生命健康。近几年中医有关肺心病病因、病机和治疗的报道颇多，笔者参阅相关文献，依据多年临床实践，结合患者的临床表现，从探析肺心病的病因、病机、发病特点入手，根据中医辨证施治的原则总结肺心病的中医治疗方案。传统医学对“肺心病”的治疗有独特的作用，必须全面理解和掌握，从而更好地发挥中医治疗肺心病的现代临床价值，有效提高患者的生命质量。

[关键词] 肺心病；病因病机；发病特点；临床证治；中医疗法；对策分析

[中图分类号] R256.14 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（a）-0128-03

[Abstract] Chronic pulmonary heart disease （referred to as pulmonary heart disease） is a common disease of department of internal medicine，the state of an illness is complex，it is the most changeful and refractory to severely threatens human life and health.In recent years，there have been many reports on the etiology，pathogenesis and treatment of pulmonary heart disease in traditional Chinese medicine （TCM）.Relevant literature was consulted by the author and according to clinical practice of many years，combining with clinical manifestation of patients，TCM treatment plan is summarized beginning with etiology and pathogenesis and pathogenetic characteristics of pulmonary heart disease and according to the principle of TCM syndrome differentiation.Traditional medicine has unique effect on the treatment of "pulmonary heart disease"，it should be understood and mastered comprehensively in order to take advantage of the modern clinical value of TCM treating pulmonary heart disease and effectively improve the quality of life of patients.

[Key words] Pulmonary heart disease；Etiology and pathogenesis；Pathogenetic characteristics；Clinical syndrome and treatment； TCM therapy；Countermeasure

慢性肺源性心脏病（肺心病）是由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和（或）功能改变的疾病[1]，其临床以咳嗽气喘、呼吸困难、心悸、发绀、水肿、肝大等为特征，最终多因呼吸道感染导致肺功能衰竭和心力衰竭，病死率较高。中医学无“肺心病”病名，根据本病的特点，属于中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”“痰饮”“水肿”等范畴。近几年有关肺心病中医病因病机和治疗的报道颇多，笔者参阅相关资料、结合自己多年的临床实践，根据中医辨证施治的原则，现将肺心病的中医病因病机和临床证治作一浅显探析，以供临床参考，不当之处，请同道批评指正。

1 肺心病的病因病机

1.1 病因

本病多因咳嗽、哮喘、痰饮诸症，久治不愈，损及内脏，内脏虚损、痰浊阻滞，气机不畅，肺气胀满，失其肃降，进而累及心、肾诸脏，气道滞窒，心肺瘀阻，故出现咳嗽、气喘、呼吸困难，甚则面晦发绀、全身肿，神昏谵语等症。外感之淫、饮食劳倦、情志失调、房事不节常是本病诱发和加重的因素。

1.2 病机

1.2.1 病位 本病其本在脾肾，其标在肺。与心、肝、膀胱、三焦密切相关。

1.2.2 病性 本病缓解期为肺肾气虚，本虚标微；急性发作期为本虚标实，以肺脾肾虚为本，外感之淫、痰浊、血瘀为标。气虚血瘀可贯穿本病始终。

1.2.3 病势 本病整个病程发展较缓慢。初因外感内伤，损及肺脾，致肺失宣降，痰浊内阻，久治不愈，肾阳受损，肝血瘀滞，水液代谢失调，心脉不利，肺心成疾，而以痰浊、水肿、血瘀为主要表现形式。杨光辉等[2]认为，肺肾两虚为肺心病的发病基础，痰饮为基本病因，瘀血是病理产物，痰瘀互结，肺气壅滞为肺心病的病机关键。

1.2.4 发病 本病多因咳喘、肺胀诸疾久治不愈，复因外感之淫，饮食不节，劳倦过度而诱发，发病缓慢，病程较长，病情复杂，变化多端。

2 肺心病的临床证治

本病临床证治当分缓解期与急性发作期。缓解期以扶正固本为主，急性发作期，急则治其标，标本兼治，活血化瘀法，两期均可适当运用。

2.1 缓解期

2.1.1 肺脾气虚证 临床特点：咳嗽气短，活动加重，痰稀色白量少，倦怠乏力，畏寒肢冷，少食懒言，舌质淡，苔白，脉细无力。治法：补肺益肾，止咳化痰。代表方剂为补肺汤加减：党参15 g、黄芪30 g、熟地15 g、五味子12 g、紫菀12 g、桑白皮12 g、炒杏仁12 g、补骨脂12 g、丹参30 g、炙甘草6 g。临证加减：本证系肺病久治不愈，累及脾肾。肾为水脏，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，三脏气虚，痰浊内生，气机受阻。其本在肾，其标在肺。若脾肾阳虚、形塞肢冷，加附子（先煎）10～12 g以温阳化痰；若痰多喘急加川贝10 g、炙麻黄6 g。杨娜[3]用补肺汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病80 例的效果明显，欧阳琴等[4]采用补肺汤加减治疗肺心病20 例，取得很好效果。

2.1.2 肺脾阴虚证 临床特点：咳嗽痰少，气短乏力，活动加重，口干唇燥，五心烦热，心烦不眠，舌红少苔，脉细数。治法：补益肺肾，养阴清热。代表方剂为麦味地黄汤加减：生地15 g、山药12 g、茯苓10 g、丹皮10 g、泽泻10 g、萸肉12 g、五味子12 g、麦冬12 g、杏仁10 g、丹参20 g，水煎服，日服1剂。临证加减：本证病机关键是肺病久治不愈，耗气伤阴，累及脾肾，治疗重在滋肾阴，益肺气。若阴虚火旺，心烦不眠者加枣仁30 g、远志12 g、栀子10 g；潮热盗汗者加地骨皮12 g；胸闷不适者加瓜蒌30 g、苏梗12 g；倦怠乏力者加党参12 g、黄芪30 g。

2.1.3 气阴两虚证 临床特点：心悸气短，活动后加重，头晕乏力，心烦失眠，咳嗽少痰，舌质淡嫩，少苔，脉细数。治法：益气敛阴，养心通脉。代表方剂为生脉散加味：西洋参20 g、麦冬15 g、五味子12 g、生地12 g、杏仁10 g、阿胶（烊化）15 g、丹参30 g、远志12 g，水煎服，日服1剂。临证加减：本证以肺功能不全为主，影响心脏，致肺肾阴虚，心肺气虚，治疗重点在于益气滋阴，养心通脉。若心动悸，脉结代者，加桂枝10 g以温通血脉，宣痹通阳；若兼咳嗽，痰多色黄者加桑白皮15 g、川贝10 g、茯苓15 g，以清肺化痰；若畏寒肢冷者加制附子（先煎）10 g、白芍15 g以补阳敛阴；若下肢水肿者加泽泻15 g、车前子（包煎）15 g。

2.2 急性发作期

2.2.1 风寒束肺证 临床特点：咳嗽气喘，胸闷气短，不能平卧，咳吐白痰，恶寒无汗，全身不适，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方剂为小青龙汤加减：炙麻黄10 g、桂枝12 g、白芍12 g、半夏12 g、五味子10 g、干姜10 g、细辛3～6 g、杏仁12 g、川贝10 g、炙甘草6 g，水煎服，日服1剂。临证加减：本证可见肺功能不全合并早期呼吸道感染，其本在于肺脾肾虚，其标在于风寒束表，痰饮内阻，治疗本着急则治其标的原则，以散寒宣肺，温化痰饮为主。其中麻黄有强心作用，应用时要慎重，一般炙麻黄用量宜小。若必须用生麻黄时，可与石膏配伍，能降低其对心脏的毒性。细辛用量不可过钱，成为医家之戒律[5]，但有报道细辛80～160 g配伍复方治疗类风湿关节炎，未见不良反应[5]，焦树德[6]用细辛喜用9 g，未见不良反应，笔者曾用细辛12 g未见不良反应。若胸闷憋气者加瓜蒌30 g、苏梗12 g；咳吐黄痰者加石膏30 g、黄芩10 g；下肢水肿者加泽泻15 g、车前子（包煎）15 g；发热加黄芩10 g、银花20 g、石膏30 g。黄开珍等[7]用加味小青龙汤治疗肺心病急性发作期 80 例的总有效率为92.5%；任广毅等[8]用大剂量小青龙汤治疗肺心病103例取得明显效果；张海泉[9]用加味小青龙汤治疗慢性肺心病急性发作期100例取得满意效果；葛素娟[10]用小青龙汤治疗慢性心力衰竭30例的效果明显。

2.2.2 痰热壅肺证 临床特点：咳嗽喘满，喉中痰鸣，不能平卧，痰黄或痰白黏稠不易咳出，或发热口渴，大便干燥，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，佐以平喘。代表方剂：麻杏石甘汤加味。麻黄10 g、石膏30 g、杏仁12 g、黄芩10 g、桑白皮15 g、瓜蒌30 g、川贝10 g、苏子12 g、莱菔子15 g、甘草10 g，水煎服，日服1剂。临证加减：本证系肺功能不全合并上呼吸道感染或支气管感染。病机关键在于痰热壅盛，肺失宣降。治疗重点为清热化痰。若发热不退，加银花30 g、连翘15 g；大便干燥加瓜蒌仁30 g，酒大黄10 g；痰阻胸闷者加瓜蒌皮20 g、苏梗12 g。谢卫红[11]用麻杏石甘汤加味治疗慢性阻塞性肺病急性加重期82例取得了良好的治疗作用，孙雪松等[12]用麻杏石甘汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作212例有显著效果。

2.2.3 阳虚水泛证 临床特点：水肿，以下肢为甚，心悸，气短，不能平卧，尿少，口唇发绀，面色灰暗，或形寒肢冷，甚则胸水、腹水，舌质暗淡而肿，苔滑腻，脉细或结代。治法：温阳化水。代表方剂：真武汤合五苓散加减。附子10 g、白术12 g、茯苓12 g、白芍12 g、泽泻12 g、猪苓12 g、丹参30 g、泽兰12 g、生姜10 g、陈皮10 g、桂枝10 g，水煎服，日服1剂。临证加减：本证系心功能不全为主，脾肾阳虚，水湿内盛，泛滥肌肤而成水肿，内滞则心脉瘀阻，治疗关键是温阳化水，故以附子温阳为主，用量因人而异，从小剂量每剂10 g开始，根据病情逐渐增加，最大用量每剂30 g，必须用制附子，超过15 g必须先煎，同时要适当配伍白芍。附子既能温阳化水，又能强心通脉，但其火热性烈，久用或量大有伤阴之弊，若配白芍，既能温阳利水，又免于伤阴。若恶心呕吐，酌减附子用量，加半夏12 g；若大便干结，可用大黄10 g、枳壳10 g、泽兰30 g，浓煎300 ml，保留灌肠。本证保持大便通畅非常重要，因肺与大肠相表里，肠腑不通，则肺气不降而喘急难平。叶寒露等[13]用真武汤合五苓散治疗阳虚水泛型肺心病30例取得良好效果；何欣等[14]用真武汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期阳虚水泛证60例，发现其能更好地改善患者的临床症状和肺功能。

2.2.4 痰蒙清窍证 临床特点：意识蒙眬，神昏谵语，甚至昏迷，或痰鸣鼻鼾，呼吸急促，甚则躁动不安，抽搐，舌质紫暗，脉弦细数。治法：清热豁痰，开窍醒神。代表方剂：菖蒲郁金汤加减：半夏10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、胆南星10 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、栀子10 g、连翘12 g、竹茹10 g、甘草6 g，水煎2次，混合，分两次口服或鼻饲，日1剂。重症可日服2剂。至宝丹，每日1丸，分两次用凉开水化服，高热者用安宫牛黄丸，每日1丸，每日2～3次。临证加减：本证系本病肺性脑病型，主要是痰浊壅盛，蒙蔽清窍所致，病情危重，治疗比较困难，往往并发呼吸道感染，因此中西医结合救治为宜。若躁动不安、抽搐者，加羚羊角粉（冲服）2 g、鲜生地30 g、钩藤20 g，以平肝熄风；若大便干燥，加生大黄（后下）10 g，或用生大黄15 g、郁金15 g、枳实12 g、附子10 g，煎汤保留灌肠，日1次。

2.2.5 元阳欲脱证 临床特点：面色灰暗，口唇发绀，汗出肢冷，呼吸急促表浅，舌质淡，脉细而数或脉微欲绝。治法：回阳救逆，益气复脉。代表方剂为参附汤加味：人参（另炖，取汁）20～30 g、制附子（先煎）20～30 g、肉桂10 g、蛤蚧粉（冲服）3～6 g，浓煎取汁200 ml，分两次鼻饲。临证加减：本证系肺心病发展到了严重阶段，血压下降、四肢厥冷、呈休克状态，属中医“厥脱”范畴，病情不稳定，发展迅速，必须中西结合积极抢救。若唇面指端发绀，加丹参30 g、赤芍15 g、川芎10 g，以活血通络，并可配合针灸疗法。

总之，本病多由久病咳喘痰饮诸症引起，多呈进行性加重，发展缓慢，病程较长，若能及时正确诊治，坚持服药，则病势逐渐减轻，但多易复发，根治比较困难，如发展到肺性脑病，痰蒙清窍，或休克状态，阳气外脱之候，属危重急症，若及时救治，可转危为安，病情缓解。本病要未病先防，如避风寒、慎起居、戒烟酒、节房事、适劳逸，积极治疗原发病，是预防本病发生、发展的关键。已病防变，积极治疗，坚持服药，要衣食有节，劳逸有度，适度锻炼，以提高抗病能力。

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（收稿日期：2015-04-14 本文编辑：许俊琴）