延迟诊断的闭合性十二指肠损伤的处理

田广金　李德宇　王连才　娄重阳　方河清

·误诊分析·

延迟诊断的闭合性十二指肠损伤的处理

田广金李德宇王连才娄重阳方河清

目的 探讨延迟诊断（确诊＞24h）的闭合性十二指肠损伤的处理。方法 回顾性分析延迟诊断的闭合性十二指肠损伤18例患者的临床资料。结果 延迟诊断原因：未及时就诊5例，术中漏诊6例，当地医院保守治疗7例。12例患者行十二指肠修补、憩室化，其中10例Ⅰ期治愈，2例十二指肠瘘，经引流而愈。3例行十二指肠修补、大网膜修补、T管引流术，其中2例治愈，1例术后十二指肠瘘、胆瘘，经引流治愈。2例行胰十二指肠切除术，1例治愈、1例死亡。1例行单纯十二指肠修补，术后十二指肠瘘、腹膜后脓肿，经后腹膜入路清创引流后治愈。所有患者均于十二指肠破裂口附近放置冲洗引流管，术后即开始持续冲洗引流；远端空肠放置鼻肠营养管，术后＜48h肠内营养支持。所有存活患者均随访1年，其中3例术后半年出现肠梗阻，经保守治疗缓解，余病例恢复良好。结论 准确的早期诊断，仔细的术中探查，简单合理的手术方案，有效的腹腔冲洗引流，合理的营养支持是治疗延迟诊断的闭合性十二指肠损伤的主要措施。

十二指肠闭合性 十二指肠瘘 后腹膜脓肿 延迟诊断

十二指肠大部分位于腹膜后，毗邻肝脏、胰腺、胆管及大血管等组织并受其保护，其特殊的位置导致闭合性十二指肠损伤具有发生率低，常合并一个或多个脏器损伤，易被其他脏器损伤掩盖，早期症状、体征不典型，不易及时确诊等特点［1］，易延误诊断、治疗，后果致命。作者回顾性分析2011年1月至2013年12月收治的延迟诊断的闭合性十二指肠损伤18例患者的临床资料。探讨延迟诊断的闭合性十二指肠损伤的治疗。

1　临床资料

1.1一般资料 本院收治的未在伤后24h明确诊断的闭合性十二指肠损伤患者18例。收集每个患者的一般资料、受伤机制、合并伤、延误诊断的时间及原因、检查检验结果、手术情况、术后并发症等临床资料。其中男12例，女6例；年龄19～61岁，平均年龄41岁。所有十二指肠损伤按美国创伤学会（AAST）十二指肠损伤分级标准分级（见表1）。十二指肠损伤原因：交通事故10例、挤压伤5例、钝器击打伤3例。延误诊断的原因：5例患者未在受伤后＜24h就诊，6例患者第一次手术探查不充分而漏诊，术后2～4d转入本院治疗。7例患者伤后即就诊于当地医院，给予保守治疗，2～6d后由当地医院转入本院治疗。确定性手术推迟24～48h 3例、48～72h 10例、＞72h5例，最长者推迟6d。对生存患者随访至少半年。

表1　十二指肠损伤级别及人数

1.2临床表现及诊断 18例患者中有上腹部挫裂伤3例、呕血3例、持续发热14例、有明显腹膜刺激征16例。白细胞升高16例、血清淀粉酶、尿淀粉酶升高12例。腹部正位X线片发现膈下游离气体3例、腹膜后积气4例。增强CT发现造影剂外溢11例。

1.3手术方法 本组18例患者中5例合并腹腔内其他脏器损伤，其中肝破裂2例，脾破裂1例，肝、脾破裂1例，胃破裂1例，均已在当地医院治疗，效果可。2例合并胰腺严重损伤患者行胰十二指肠切除术。7例患者合并腹腔外脏器损伤，其中3例合并肋骨骨折、2例面部擦伤，1例头皮撕裂伤，1例尺骨骨折，均已进行相应处理，无并发症产生。12例患者行十二指肠修补、憩室化，其中6例Ⅰ期治愈；十二指肠瘘3例、腹膜后脓肿3例，均经保守治疗而愈。3例行十二指肠修补、大网膜修补、T管引流术，其中2例治愈，1例术后十二指肠瘘、胆瘘，经引流治愈。2例行胰十二指肠切除术，治愈1例，死亡1例。单纯十二指肠修补1例，术后十二指肠瘘、腹膜后脓肿，经后腹膜入路清创引流后治愈。所有患者均于十二指肠破裂口附近放置冲洗引流管，于术后即开始持续冲洗引流，远端空肠放置鼻肠营养管。鼻肠营养管至近端空肠30cm，均在术后＜48h给予肠内营养治疗，附加谷氨酰胺保护胃肠道黏膜屏障，生长抑素抑制消化液分泌，其中16例患者对肠内营养耐受性好，2例耐受性差，给予全肠外营养治疗；营养支持维持至患者能正常经口进食。

2　结果

本组18例患者中12例患者行十二指肠修补、憩室化，均存活，其中6例Ⅰ期治愈，3例十二指肠瘘，3例腹膜后脓肿，均经冲洗引流、营养支持等治疗而愈。3例行十二指肠修补、大网膜修补、T管引流术，其中2例治愈，1例术后十二指肠瘘、胆瘘，经冲洗引流治疗治愈。2例行胰十二指肠切除术，1例治愈，1例术后7d死于MODS；单纯十二指肠修补1例，术后十二指肠瘘、腹膜后脓肿，经后腹膜入路清创引流后治愈。本组患者并发症发生率44%，病死率6%。所有存活患者均获随访，时间为1年，3例在出院后半年出现肠梗阻，均经保守治疗后缓解。

3　讨论

十二指肠损伤临床少见，约占腹腔脏器损伤的3%～5%，以开放性损伤为主，闭合性损伤仅占十二指肠损伤的20%［2］。十二指肠损伤以降部、水平部常见，其次是升部、上部。十二指肠因其特殊的位置和生理功能决定其损伤常合并一个或多个脏器损伤，诊断和治疗复杂困难，易漏诊、误诊。

早期正确诊断是关键［3］。十二指肠损伤后到手术时间对相关并发症发生率、病死率起决定作用。Lucas等［4］报道十二指肠损伤延迟诊断＞24h后，十二指肠瘘、胰瘘、后腹膜脓肿等并发症发生率明显增加，病死率从11%上升至40%。而十二指肠损伤早期缺乏典型临床症状、体征和特异性检查手段，容易误诊。对有明确的腹部外伤史患者，应考虑十二指肠损伤可能，详细询问病史、仔细体格检查、综合应用CT、彩超、淀粉酶等检查手段动态观察病情，争取＜24h作出正确的诊断和制定合理的治疗方案以提高早期确诊率、降低并发症发生率。十二指肠损伤可为多处伤，探查时仅满足于某一处的损伤而忽略其他损伤；同时多数合并其他脏器损伤，手术探查发现某一脏器损伤时因伤情重未能再进一步系统探查而忽略了十二指肠损伤，因而容易术中漏诊。凡十二指肠邻近脏器损伤时，十二指肠壁和周围组织水肿、血肿或黄染时，应做Kocher切口充分游离十二指肠，显露和系统探查十二指肠各段和胆管胰管汇合区域，亦可自胃管内注入美兰帮助了解有无十二指肠损伤。十二指肠损伤常合并胰腺损伤，尚需充分显露和系统探查胰腺。

十二指肠损伤延迟诊断＞24h后，十二指肠壁水肿、渗出、部分坏死，十二指肠液、胰液、胆汁外溢，腐蚀污染周围组织，易出现十二指肠瘘、后腹膜脓肿等并发症，可导致脓毒血症、多脏器衰竭，与术后高病死率相关。作者采用后腹膜入路清除脓肿，术后可利用自身重力作用引流脓肿并可反复清创，同时于十二指肠瘘附近放置冲洗引流管，术后给予负压主动引流，及时引流走含大量细菌的消化液，保持相对干燥清洁的局部环境［5］，避免腐蚀周围脏器和脓肿形成。

Cogbill手术［6］可暂时阻断幽门，转流胃内容物2～3周，使胃内容物跨过十二指肠，减少对十二指肠刺激，同时减少对胰腺和胆道系统的刺激，使胆汁、胰液分泌减少而减轻十二指肠负担，可促进十二指肠损伤的修复，适用于十二指肠损伤延误诊断＞24h的患者［7］。作者在手术时根据Cogbill手术原理采用十二指肠憩室化方法，彻底转流胃内容物，使胃肠道改道；术中自胃空肠吻合口放置胃管至十二指肠损伤处附近，减压十二指肠，于空肠近端放置复尔凯螺旋鼻肠营养管，术后给予肠内营养支持，避免十二指肠造瘘及空肠造瘘，降低肠瘘发生率，即使已发生十二指肠瘘亦可促进其愈合。可作为延迟诊断的闭合性十二指肠闭合损伤患者的治疗方案。

十二指肠造瘘减压术在十二指肠损伤的治疗中存在争议。部分学者建议十二指肠损伤患者应常规给予十二指肠造瘘减压，而另一些学者则持相反的意见［8］。Whipple是十二指肠损伤合并胰腺严重损伤时的治疗方案，文献报道其术后病死率可高达30%～40%［9］，仅限于AAST分级Ⅳ、Ⅴ级患者中应用。该术式创伤大，术后并发症多，病死率高。肠内营养支持是十二指肠损伤治疗的重要组成部分，尤其是早期肠内营养可保护肠黏膜屏障，有助于肠道功能的恢复［10］，预防细菌易位，降低感染，减少器官功能障碍等并发症发生率。在给予肠内营养时，可添加谷氨酰胺，同时给予质子泵抑制剂、生长抑素等，可有效减少消化液和胰液分泌，降低十二指肠负担［11］，促进十二指肠损伤修复。

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450003 郑州大学人民医院肝胆胰腺外科（田广金 李德宇 王连才 娄重阳）

310009 浙江大学医学院附属第二医院（方河清）