甲状腺结节临床处理新思　路

史光英　张津

·检测诊断·

甲状腺结节临床处理新思路

史光英张津

目的 探讨应用甲状腺彩超联合弹性成像与单纯应用超声弹性成像诊断甲状腺癌准确度的差异。方法 131例患者手术切除168个甲状腺结节，术前甲状腺结节行甲状腺彩超及弹性成像检查，以病理检查结果为金标准，比较单纯性甲状腺弹性成像积分和甲状腺彩超联合弹性成像积分诊断甲状腺结节良恶性准确度的差异。结果 甲状腺彩超联合弹性成像对甲状腺结节良恶性诊断敏感性、特异性及准确率分别为0.905、0.912、0.911。单纯超声弹性成像诊断敏感性0.738，特异性0.730。甲状腺彩超加弹性成像对甲状腺结节良恶性诊断敏感性、特异性高于单纯采用弹性成像诊断。结论 采用甲状腺彩超联合弹性成像积分法对甲状腺结节良恶性诊断有较高敏感性、特异性，有助于提高甲状腺癌的检出率和甲状腺结节的临床处理。

甲状腺结节 甲状腺彩超 超声弹性成像 积分 甲状腺癌

流行病学调查显示，含碘饮食充足地区，有5%女性和1%男性存在可触及的甲状腺结节［1］，过量碘摄入，会增加甲状腺疾病的发病率［2］，甲状腺癌是其中最严重的疾病，甲状腺结节发病率为5%～10%［3］，严重危害人类健康。甲状腺彩超及超声弹性成像检查为临床甲状腺结节性质的判断提供无创的检查方法，对甲状腺癌的筛查和结节的进一步处理提供依据。作者将甲状腺彩超及超声弹性成像结合，为临床甲状腺结节的诊断提供更精确的指导，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年4月20日至2013年12月20日本院甲状腺疾病手术切除患者131例（168个甲状腺结节）。其中男39例，女92例，男女比例1：2.36，平均年龄（41.6±25.6）岁。患者术中切除结节均做病理检查：其中良性结节126个（结节性甲状腺肿89个、甲状腺瘤29个、桥本病合并甲状腺结节8个）；恶性结节42个（乳头状甲状腺癌35个、滤泡性甲状腺癌6个、未分化甲状腺癌1例）。

1.2方法 患者手术前均做常规彩超+超声弹性成像检查。检查设备为PHILIPS公司生产IU22型彩色多普勒超声，高频线阵探头，频率6.5～13.0 MHz。患者仰卧位，后仰头部或垫高肩部，平静呼吸。对其甲状腺进行多切面连续扫查，观察甲状腺实质内病灶边界、大小、回声、形态、有无钙化（直径＞2 mm为粗钙化，≤2mm为微钙化）。彩色多普勒血流显像观察病灶血流分布情况。观察颈部淋巴结，注意其大小、形态、淋巴门结构及皮髓质情况。采用两种方法对甲状腺结节进行诊断。甲状腺二维超声扫查发现甲状腺结节后，切换到弹性模式，行甲状腺超声弹性成像检查。显示结节并相对固定探头位置，手持探头在结节部位作微小运动， 显示屏压力指示条的数字控制在2～3，并使感兴趣区域大于结节2～3倍［4］。动态观察弹性成像图，根据文献中［5］弹性分级方法对甲状腺结节硬度进行分级（见表1）。方法A：以弹性成像积分诊断甲状腺结节良恶性。方法B：常规彩超+弹性成像积分之和诊断甲状腺结节良恶性。

表1　弹性图像评分标准

1.3评定标准 根据甲状腺结节术前常规彩超检查给予结节评分，评分标准：边界欠清楚（1分）、低回声（1分）、微钙化（2分）、周围淋巴结肿大（1分）、纵横比＞1（1分）。各项积分之和为患者结节常规彩超积分；彩超所得积分和弹性积分相加为结节总积分。以术后病理结果为金标准，将甲状腺结节分为良性和恶性。所有结节的超声弹性图像的2种评估方法均由2位超声专业医师脱机分析，并独立完成评分。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1超声弹性评分诊断结节良恶性的准确度 方法A将3分作为分界点区分甲状腺结节良恶性最佳，能够有效区分结节的良恶性（P＜0.05）其敏感性0.738，特异性0.730，误诊率与漏诊率之和最小，准确度明显优于其他积分作为 分界点。见表2、表3。

表2　超声弹性评分与甲状腺结节病理结果比较（n）

表3　超声弹性　评分诊断结节良恶性的准确度（n）

2.2甲状腺彩超联合弹性成像积分诊断结节良恶性的准确度 方法B甲状腺彩超联合弹性成像积分，以7分为界，将积分≥7分为恶性结节诊断标准，敏感性0.905，特异性0.912，患者误诊率与漏诊率之和最小，准确度明显优于其他积分作为分界点。见表4、表5。

表4　甲状腺彩超联合弹性成像积分与甲状腺结节病理结果比较（n）

表5　甲状腺彩超联合弹性成像积分诊断结节良恶性的准确度（n）

2.3两种方法比较 甲状腺彩超联合弹性成像积分优于单纯超声弹性成像（见表6）。4例漏诊患者中2例为甲状腺滤泡状癌，误诊与滤泡状癌硬度较小，且与微钙化不明显病理特点有关；另外1例为桥本病合并乳头状甲状腺癌，桥本病甲状腺硬度增加，甲状腺与结节硬度对比减小，导致甲状腺癌漏诊；1例甲状腺乳头状癌有囊性成分，诊断为甲状腺结节囊性变，导致甲状腺癌漏诊。但结节评分均≥4分，结合甲状腺结节细针穿刺细胞学检查可以减少甲状腺 癌漏诊。

表6　两种方法比较

3　讨论

甲状腺结节诊断首要目的明确甲状腺结节良恶性性质，制定合理的治疗方案，减少不必要的甲状腺手术，提高患者的生活质量。甲状腺癌的发生年龄普遍高于肺癌、胃癌、肝癌等常见恶性肿瘤，因此早期发现对于延长患者寿命，提高患者生存质量尤为重要。目前，甲状腺结节超声诊断对甲状腺疾病临床诊断和鉴别诊断有重要价值，是一种使用有效的检查方法［8］。因甲状腺结节性疾病有多源性特点，以二维彩超表现判断甲状腺结节的性质较困难，常出现同病异像、异病同相的情况［7］。超声弹性成像可将组织硬度显示出来弥补常规超声的不足［8］。甲状腺癌起病隐匿，生物学特性多变，临床表现、影像学检查及细胞学特征存在交叉，目前术前诊断甲状腺结节良恶性方法存在一定误诊率。常规超声结合弹性成像对甲状腺结节良、恶性诊断有较高的准确率，本资料显示甲状腺常规超声+弹性成像检查对甲状腺结节良恶性诊断有较好的指导作用。且甲状腺彩超在甲状腺良性结节随访，甲状腺癌术后定期复查有重要作用。目前甲状腺结节细针穿刺病理学检查（FNAB）仍是术前诊断甲状腺结节良恶性的金标准，但随着技术的不断进步，特别是彩超分辨率提高及弹性成像应用，甲状腺彩超和弹性成像在甲状腺结节良恶性诊断中起着越来越重要的作用。

造成无创性检查出现误诊、漏诊的甲状腺结节主要有以下情况：亚急性甲状腺炎、2个结节为腺瘤性结节性甲状腺肿并灶性增生活跃、2个结节病理类型为结节性甲状腺肿并部分许特莱细胞瘤变（许特莱细胞瘤变的瘤细胞排列成索网状或巢状，较少形成滤泡，这种病理改变可增加结节的硬度）［9］；亚急性甲状腺炎恢复期亦可出现间质纤维化、瘢痕形成，使病变甲状腺组织硬度加大，因而弹性成像分级较高；结节中钙化、尤其是较大的钙化可使结节质地变硬。

本资料中，甲状腺结节彩超检查+弹性成像对甲状腺结节良恶性诊断敏感性92%，特异性91%。甲状腺彩超+弹性成像检查诊断准确率高，有部分代替甲状腺FNAB趋势。特别在积分较高（≥7分）的患者不必常规做FNAB检查，可以直接手术治疗，根据术中快速冷冻切片决定患者手术范围，可以减少部分患者对FNAB恐惧。对诊断积分偏高（4～6分）可给予患者甲状腺结节行FNAB以进一步明确甲状腺结节性质，减少恶性甲状腺结节漏诊；对积分较低结节可予患者常规彩超定期随访，必要时复查弹性成像，若结节明显快速增大，积分明显升高可予患者甲状腺结节穿刺进一步明确诊断或直接手术治疗。总之对积分较高患者可直接进行手术治疗，对积分较低患者行甲状腺彩超定期复查，对积分中等患者可结合甲状腺结节细针穿刺细胞学检查再决定是否手术治疗。这样可减少不必要的甲状腺手术，相应减少甲状腺术后并发症；可减少甲状腺穿刺给患者带来的恐惧。

1Laurberg P， Pedersen I B， Knudsen N， et al. Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease. Thyroid， 20 01， 11（5）： 457～469.

2Teng W， Shan Z， Teng X， et al. Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. New England Journal of Medicine， 2006， 354（26）： 2783～2793.

3Aschebrook-Kilfoy B， Ward M H， Sabra M M， et al. Thyroid cancer incidence p atterns in the United States by histologic type， 1992～2006. Thyroid， 2011， 21（2）： 125～134.

4罗葆明， 曾婕， 欧冰， 等. 乳腺超声弹性成像检查压力与压放频率对诊断结果影响. 中国医学影像技术， 2007， 23（8）： 1152～1154.

5Rago T， Vitti P. Role of thyroid ultrasound in the diagnostic evaluati on of thyroid nodules. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism， 2008， 22（6）：913～928.

6邵宁宁，林萍.常规超声结合超声弹性成像诊断甲状腺占位病变.中国医学影像技术， 2010 （12）： 2271～2273.

7冯占武， 丛淑珍， 李康， 等. 应用 ROC 曲线评价超声弹性成像在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用价值. 中华医学超声杂志 （电子版）， 2010，17（5）： 61～63.

8周萍， 詹维伟， 任新平，等. 超声弹性成像诊断甲状腺结节的价值. 中国医学影像学杂志， 2009，17（4）： 262～265.

9刘芳， 肖萤. 超声弹性成像鉴别良恶性甲状腺结节.中国医学影像技术， 2010，26（6）： 1028～1030.

212002江苏大学附属人民医院