308 nm准分子激光联合他扎罗汀凝胶治疗斑块状银屑病的疗效观察

唐志铭 翟晓翔 荆梦晴

·论著·

308 nm准分子激光联合他扎罗汀凝胶治疗斑块状银屑病的疗效观察

唐志铭 翟晓翔 荆梦晴

目的 观察308 nm准分子激光联合他扎罗汀凝胶治疗斑块状银屑病的临床疗效和安全性。方法 采用数字表法将72例斑块状银屑病患者随机分为联合治疗组、他扎罗汀组和308 nm准分子激光组，每组24例。他扎罗汀组夜间外涂1次他扎罗汀凝胶；308 nm准分子激光组应用308 nm准分子激光照射治疗；联合治疗组联合应用以上两种治疗方法。分别在治疗第2、4、8周时，对3组患者进行疗效判定，观察银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI评分）、有效率及不良反应等情况。结果 联合治疗组在治疗4和8周时PASI评分（4.75±0.44，2.35±0.37）均低于 308 nm 准分子激光组（6.75±0.57，4.67±0.36）和他扎罗汀组（8.75±0.48，6.48±0.45），且联合治疗组治疗8周时PASI评分明显低于治疗2周及4周时，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。联合治疗组在治疗2、4和8周时的有效率［29.1%（7例）、66.7%（16例）和87.5%（21例）］均高于他扎罗汀组［12.5%（3例）、41.7%（10例）和62.5%（15例）］和308 nm准分子激光组［20.8%（5例）、50.0%（12例）和75.0%（18例）］，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。三组患者观察期间均未发生系统不良反应，局部不良反应发生率联合治疗组16.7%（4例）、他扎罗汀组12.5%（3例）、308 nm准分子激光组12.5%（3例），3组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 308 nm准分子激光联合他扎罗汀凝胶治疗斑块状银屑病的疗效优于单独应用他扎罗汀凝胶或308 nm准分子激光。

银屑病；激光，准分子；他扎罗汀；治疗结果

银屑病是一种常见的以红斑、丘疹、鳞屑为特 征的慢性炎症性皮肤病，目前尚无根治的方法。在各类型银屑病中以寻常性银屑病最为常见，而其中的斑块状银屑病皮损浸润肥厚明显，消退缓慢，病程较长，是较为难治的一型。我科在2010年7月至2014年1月间应用308 nm准分子激光联合他扎罗汀凝胶治疗局限性斑块状银屑病，获得较好疗效。

对象与方法

一、对象

纳入标准：符合有关寻常性斑块状银屑病诊断标准［1］，皮损面积＜10%体表面积的局限性斑块状银屑病患者；年龄18～65岁，性别不限；自愿签订本研究知情同意书，同意本治疗方案，能遵守试验规定、规范用药和全程随访；女性患者妊娠试验阴性；育龄期女性患者承诺试验期间避孕。排除标准：年龄＜18岁及＞65岁；皮损位于面部或皱褶部位不适合外用他扎罗汀凝胶者；需要系统治疗的银屑病患者；接受治疗的区域内并发有其他皮肤病；已知对他扎罗汀凝胶过敏者；2个月内曾系统应用维A酸类药物、糖皮质激素及免疫抑制剂者；2周内使用除润肤剂以外的外用制剂者；神经、精神疾病患者；伴有其他严重心、肝和肾等系统损害及免疫功能低下者；2周内使用过中波紫外线及其他局部治疗；育龄女性在治疗期间及结束后1年不能坚持避孕者或哺乳期妇女；患者不能配合治疗及不能定期随访者。

二、临床资料

共入选72例患者，为2010年7月至2014年1月间我院皮肤科门诊及住院患者。采用随机数字表法将受试对象分为308 nm准分子激光联合他扎罗汀凝胶治疗组、308 nm准分子激光组和他扎罗汀组，每组24例。联合治疗组中，男13例，女11例，年龄26～62（41.3±3.04）岁，病程 4个月至11年［（6.4±0.85）年］；皮损128片，其中上肢28片，下肢38片，躯干62片，银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI评分）13.75±0.63。308nm准分子激光组中，男12例，女12例，年龄25～60（40.5±3.94）岁，病程6个月至12年［（6.2±1.05）年］；皮损131片，其中上肢25片，下肢43片，躯干63片，PASI评分13.34±0.74。他扎罗汀组中，男11例，女13例，年龄24～58（39.6±4.16）岁，病程 3～ 15（5.8± 1.10）年；皮损 125片，其中上肢27片，下肢41片，躯干57片；PASI评分12.68±0.89。3组在年龄、病程、PASI评分上差异无统计学意义（F值分别为2.03、1.98、2.15，均P＞0.05），在性别、皮损部位分布差异亦无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

三、治疗方法

他扎罗汀组：每晚皮损处清洗后，外涂0.05%他扎罗汀凝胶（商品名：乐为，重庆华邦制药有限公司，批准文号：H20010159），轻揉按摩数分钟。联合治疗组：晚间使用他扎罗汀凝胶1次，并联合xtrac 308 nm准分子激光系统（美国Photomedex公司）照射，激光光斑直径18 mm，治疗前按仪器提供的最小红斑量（MED）操作模式测定每例患者右前臂屈侧MED。照射采用30%重叠法，以避免照射不均匀，初始剂量为3倍MED［2］，根据前次的治疗反应，调整照射剂量。若无红斑，则治疗剂量在原剂量基础上增加30%；若红斑持续时间＜24 h，则治疗剂量在原基础上增加5%～10%；若红斑持续24～48 h，维持原剂量进行下一次治疗；若红斑持续48～60 h，治疗剂量需降低25～50 mJ/cm2；若红斑持续60～72 h，或出现水疱、瘙痒和灼痛等情况，予炉甘石洗剂外涂等处理，至红斑、水疱或前述症状基本消失后再行照射治疗，且降低50～100 mJ/cm2。每周照射2次。308 nm准分子激光组则予以308 nm准分子激光治疗，照射方法同联合治疗组。起效时间为皮损颜色开始变淡（或暗）、皮损开始变薄和鳞屑减少的时间，嘱患者在治疗开始后自行记录起效时间。分别在治疗第2、4、8周时观察疗效，记录皮损改善及不良反应等情况。

四、观察指标

1.安全性指标：治疗前后及治疗期间常规检查血、尿常规及肝肾功能等，并记录治疗期间出现的皮肤不良反应，如红斑、水疱、瘙痒、疼痛、烧灼感等，发生严重不良反应退出观察者判为无效。

2.PASI评分：分别于治疗前后对皮损进行PASI评分［3］。每例评分均由两位主治医师以上资格的人员完成，并取平均值。

3.临床疗效判定：疗效指数（%）=［（治疗前PASI评分-治疗后 PASI评分）/治疗前 PASI评分］×100%。疗效判断标准［4］：治愈为皮损完全消退或PASI评分下降＞90%；显效为症状好转，皮损消退60%以上或PASI评分下降60%～89%；有效为症状好转，皮损消退30%以上或PASI评分下降30%～59%；无效为症状无好转，皮损消退少于30%或PASI评分下降＜30%。有效率以治愈加显效计算。治疗期间及治疗后，治愈患者再次出现皮损面积＞30%判定为复发。

五、统计学处理

结 果

一、治疗前后PASI评分比较

三组患者治疗前PASI评分比较差异无统计学意义（F=2.15，P＞0.05），治疗 8周后 PASI评分均降低，与治疗前相比差异均有统计学意义（t值分别为 4.41、5.31、4.23，均 P ＜ 0.05）。联合治疗组的 PASI评分在治疗后降低更明显，治疗8周时PASI评分明显低于治疗4周和2周时的PASI评分，差异均有统计学意义（q值分别为5.28、6.43，均 P＜0.05）。三组在治疗2周时PASI评分比较，差异无统计学意义（F=1.84，P＞0.05），但在治疗4和8周时联合治疗组PASI评分均低于308 nm准分子激光组（q值分别为 4.32、4.20，均 P＜0.05）和他扎罗汀组（q值分别为 5.34、5.26，均 P ＜ 0.05），见表 1。

二、临床疗效

联合治疗组、308 nm准分子激光组、他扎罗汀组起效时间分别为（10.6±0.7）、（12.8±0.8）、（15.6±1.1）d。联合治疗组与308 nm准分子激光组（q=10.34，P ＜ 0.01）、他扎罗汀组（q=13.4，P ＜ 0.05）比较，差异均有统计学意义；308 nm准分子激光组与他扎罗汀组比较，差异有统计学意义（q=9.83，P ＜ 0.05）。

联合治疗组红斑、鳞屑、浸润、瘙痒及皮损面积均较治疗前显著好转，且随着疗程延长，疗效持续增加。治疗8周时有效率（87.5%）明显高于4周和2周（66.7%、29.1%），差异均有统计学意义（χ2值分别为10.40、13.24，均P＜0.05）。308 nm准分子激光组和他扎罗汀组治疗2、4和8周时有效率均低于联合治疗组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

完成8周治疗，联合治疗组308 nm准分子激光平均照射次数为13.2次，而308 nm准分子激光组平均照射次数为15.8次。

表1 三组银屑病患者治疗前后皮损面积和严重程度指数（PASI评分）比较（±s）

表1 三组银屑病患者治疗前后皮损面积和严重程度指数（PASI评分）比较（±s）

注：a：与他扎罗汀组和308 nm准分子激光组比较，均P＜0.05

组别 例数 治疗前联合治疗组 24 13.75±0.63 9.98±0.82a 4.75±0.44a2.35±0.37a他扎罗汀组 24 12.68±0.89 10.13±0.63 8.75±0.48 6.48±0.45 308 nm准分子激光组 24 13.34±0.74 9.84±0.71 6.75±0.57 4.67±0.36 F值 1.32 1.84 6.37 7.52 P值 0.451 0.675 0.023 0.014治疗2周 治疗4周 治疗8周

表2 308 nm准分子激光联合他扎罗汀凝胶治疗斑块状银屑病的疗效（例）

三、复发情况

停止治疗后随访半年，联合治疗组有效的21例患者中，3例复发，复发率为14.3%。308 nm准分子激光组有效的15例中，2例复发，复发率为13.3%。他扎罗汀组有效的18例中，2例复发，复发率为11.1%。三组复发率差异无统计学意义（χ2=2.86，P ＞ 0.05）。

四、安全性评价

三组患者治疗前后血、尿常规及肝肾功能无明显变化，在整个治疗和随访过程中亦未见其他系统不良反应发生。

联合治疗组出现4例（16.7%）局部不良反应，其中水疱1例（4.2%），瘙痒1例（4.2%），红斑疼痛2例（8.3%）。他扎罗汀组出现3例（12.5%）局部不良反应，其中瘙痒1例（4.2%），烧灼感 2例（8.3%）。308 nm准分子激光组出现3例（12.5%）局部不良反应，其中水疱2例（8.3%），瘙痒1例（12.5%）。三组总的不良反应率比较差异无统计学意义（χ2=2.16，P＞0.05）。患者出现的瘙痒、红斑疼痛及烧灼感均为轻度，2～3 d内可自行缓解，不影响治疗；照射局部出现水疱的患者暂停治疗1～5 d后水疱可自行结痂消退，随后减少剂量或维持原剂量继续治疗；但在发生微水疱的部位，大部分水疱干涸后银屑病皮损亦很快痊愈，因此并未因出现水疱、减少治疗次数而延长治疗时间。

讨 论

308 nm准分子激光为氙氯（XeCl）准分子气体激光，是一种新型的中波紫外线光源，其波长在治a疗银屑病最有效波长范围之内。308 nm准分子激光自1997年首次应用于临床治疗银屑病以来［5］，因其方便、高效、不良反应少等特点已越来越受到重视。它治疗银屑病作用机制主要为诱导T淋巴细胞凋亡［6］，抑制细胞因子产生及朗格汉斯细胞的抗原提呈作用［7］。与窄谱中波紫外线相比，308 nm准分子激光选择性作用于皮损局部，不累及周围正常皮肤，不良反应少［8］。此外，它还具有功率高和能量释放快的优点［9］。因此308 nm准分子激光尤其适用于皮损面积＜10%体表面积的局限性斑块状银屑病。他扎罗汀是第3代多芳香维A酸类外用药物，它能特异性地与维A酸受体结合，通过调节角质形成细胞的异常分化、抑制其过度增殖和炎症反应，达到治疗银屑病的目的。有研究表明，他扎罗汀有可能通过上调银屑病皮损中维甲酸受体诱导基因2（rrIG2）［10］、血小板因子受体（PAFR）［11］、肝素结合表皮生长因子样生长因子（HB-EGF）［12］的表达来抑制表皮角质形成细胞的增殖，并诱导其凋亡。还有研究显示，他扎罗汀治疗银屑病可能与其抑制肿瘤坏死因子α（TNF-α）的释放及血管内皮生长因子（VEGF）的分泌有关［13］。目前临床上他扎罗汀多用来治疗斑块状寻常性银屑病［14］，疗效确切,不良反应仅为局部可逆性刺激反应［15］。

目前普遍认为银屑病是由T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病。银屑病患者循环中免疫-效应T细胞增多并移行至皮肤，分泌多种炎症因子，如白细胞介素 1（IL-1）、IL-6、TNF-α、干扰素 γ 等［16］，从而启动免疫介导的炎症级联反应。上述炎症细胞因子最后通过一系列的生物学过程导致表皮细胞增殖亢进、分化异常及真皮慢性炎症反应等，临床上表现为皮肤炎性红斑、鳞屑等。因此皮肤炎症反应、表皮细胞增殖亢进及分化异常是银屑病发病的重要环节。308 nm准分子激光能诱导T淋巴细胞凋亡，抑制免疫反应，而他扎罗汀则可调节表皮细胞的异常分化，抑制其过度增殖，此外二者均能抑制炎症反应。因此，从理论上而言，308 nm准分子激光联合他扎罗汀凝胶外用治疗银屑病能产生叠加或者协同作用。

本临床观察显示，308 nm准分子激光联合他扎罗汀凝胶治疗斑块状银屑病能够明显降低患者的PASI评分，在起效时间、总有效率方面均优于单独应用他扎罗汀凝胶或308 nm准分子激光，在复发率及不良反应发生率方面无明显差异。此外，二者联合应用治疗斑块状银屑病，则308 nm准分子激光的平均照射次数少于单独应用308 nm准分子激光，因而可以减少累积照射量。308 nm准分子激光与他扎罗汀凝胶联用可在较短的疗程和较少的累积剂量的情况下获得较好的疗效。

［1］赵辨.中国临床皮肤病学［M］.南京:江苏科学技术出版社,2010:1015-1016.

［2］韩凌,项蕾红,郑志忠.308 nm准分子激光治疗银屑病［J］.国外医学皮肤性病学分册,2005,31（4）:207-209.

［3］雷田兵,陈德宇,杜宇,等.40例寻常型银屑病患者血清锌和PASI评分相关性分析［J］.泸州医学院学报,2008,31（1）:50-52.

［4］谢震,杨建文,陈源汉,等.他扎罗汀凝胶联合地奈德乳膏治疗寻常性斑块状银屑病的疗效观察［J］.中国皮肤性病学杂志,2009,23（12）:804-805,807.

［5］Kemény L,Bónis B,Dobozy A,et al.308-nm excimer laser therapy for psoriasis［J］.Arch Dermatol,2001,137（1）:95-96.

［6］Bianchi B,Campolmi P,Mavilia L,et al.Monochromatic excimer light（308 nm）:an immunohistochemical study of cutaneous T cells and apoptosis-related molecules in psoriasis［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2003,17（4）:408-413.

［7］Furuhashi T,Torii K,Kato H,et al.Efficacy of excimer light therapy（308 nm）for palmoplantar pustulosis with the induction of circulating regulatory T cells［J］.Exp Dermatol,2011,20（9）:768-770.

［8］刘卫兵,岳喜昂,杨华,等.308 nm准分子激光治疗面部银屑病42 例［J］.中华皮肤科杂志,2011,44（1）:29.

［9］Rodewald EJ,Housman TS,Mellen BG,et al.The efficacy of 308nm lasertreatmentofpsoriasiscompared to historical controls［J/OL］.Dermatol Online J,2001,7(2):4［2014-07-14］.http://escholarship.org/uc/item/0vb021j9.

［10］郑焱,罗素菊,彭振辉,等.窄谱中波紫外线联合他扎罗汀治疗的寻常性银屑病皮损他扎罗汀诱导基因2的表达［J］.中华皮肤科杂志,2008,41（3）:149-152.

［11］杨闰平,彭振辉,刘元林.外用他扎罗汀凝胶前后PAFR在银屑病患者表皮中的表达［J］.中国皮肤性病学杂志,2006,20（2）:88-89.

［12］郑焱,谭升顺,彭振辉,等.他扎罗汀对银屑病增殖表皮中肝素结合表皮生长因子样生长因子基因的调节作用［J］.西安交通大学学报（医学版）,2005,26（1）:80-82.

［13］丁小洁,陈燕,熊心猜,等.他扎罗汀对寻常型银屑病患者血清TNF-α 及 VEGF 水平的影响［J］.重庆医学,2010,39（19）:2638-2639.

［14］吴凌颖.他扎罗汀凝胶联合卤米松乳膏治疗寻常性斑块状银屑病［J］.中华皮肤科杂志,2006,39（3）:127.

［15］高彦伟,赵雪艳.他扎罗汀凝胶治疗寻常性银屑病［J］.中华皮肤科杂志,2003,36（3）:141.

［16］夏登梅,郭生红,李薇.银屑病发病相关免疫机制的研究进展［J］.皮肤病与性病,2014,36（2）:79-82.

Efficacy of 308-nm excimer laser combined with tazarotene gel for the treatment of plaque psoriasis

Tang Zhiming,Zhai Xiaoxiang,Jing Mengqing.Department of Dermatology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Xuzhou City,Xuzhou 221003,Jiangsu,China

Tang Zhiming,Email:158914788@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of 308-nm excimer laser combined with tazarotene gel for the treatment of plaque psoriasis.MethodsSeventy-two patients with plaque psoriasis were randomly and equally divided into three groups according to a random number table:tazarotene group topically applying tazarotene gel once per night,308-nm excimer laser group treated with 308-nm excimer laser,combination group treated with both tazarotene gel and 308-nm excimer laser.Clinical efficacy was evaluated according to psoriasis area and severity index（PASI）score and response rate,and safety according to adverse reactions at week 2,4 and 8 after starting treatment.ResultsPASI score was significantly lower in the combination group at week 4 and 8（4.75±0.44 and 2.35±0.37 respectively）than in the 308-nm excimer laser group （6.75±0.57 and 4.67±0.36 respectively,bothP＜0.05）and tazarotene group（8.75±0.48 and 6.48±0.45 respectively,bothP＜0.05）,and significantly lower in the combination group at week 8 than at week 2 and 4 （bothP＜0.05）.A significant increase was observed in the response rate at week 2,4,and 8 in the combination group（29.1%（7/24）,66.7%（16/24）and 87.5%（21/24）respectively）compared with the tazarotene group （12.5% （3/24）,41.7% （10/24）and 62.5% （15/24）respectively,allP＜ 0.05）and 308-nm excimer laser group （20.8% （5/24）,50.0% （12/24）and 75.0% （18/24）respectively,allP ＜0.05）.No systemic adverse reactions were observed in any of the 3 groups during the study,and there was no significant difference in the incidence of local adverse reactions between the combination group,tazarotene group and 308-nm excimer laser group（16.7% （4/24）vs.12.5% （3/24）vs.12.5% （3/24）,P＞0.05）.Conclusion The efficacy of 308-nm excimer laser combined with tazarotene gel is superior to that of tazarotene gel or 308-nm excimer laser alone in the treatment of plaque psoriasis.

Psoriasis;Laser,excimer;Tazarotene;Treatment outcome

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.04.004

221003江苏省徐州市中医院皮肤科

唐志铭，Email：158914788@qq.com

2014-06-05）

（本文编辑：尚淑贤）