急性脑梗死静脉溶栓治疗的临床分析

庞洪波 费世早 陈宗胜 韦 涛 葛 靓 王 磊

急性脑梗死静脉溶栓治疗的临床分析

庞洪波 费世早 陈宗胜 韦 涛 葛 靓 王 磊

目的：通过对急性脑梗死静脉溶栓病例分析，探究阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓的有效率及其影响因素。方法：回顾性分析发病6小时内使用rt-PA静脉溶栓的急性脑梗死患者26例，分析其疗效的影响因素。结果：26例溶栓病例的总有效率达65.38%；2h内、2～4.5h及4.5～6h内溶栓有效率分别为100%、53.3%及66.6%。溶栓前NIHSS评分4～10分者有效率为100%，11～20分者有效率为50%，20分以上者均无效（0%）；超过80岁溶栓有效率为60%；总的脑出血并发症发生率为11.53%。结论：急性脑梗死患者，溶栓时间窗越早，溶栓前NIHSS评分越低，预后越好；高龄不是静脉溶栓绝对禁忌症；溶栓后脑出血发生率较低。

急性脑梗死 静脉溶栓

急性脑梗死超早期时间窗内溶栓治疗是目前经循征医学征实的有效治疗方法之一，但溶栓治疗效果与溶栓开始时间、溶栓途径、溶栓药物剂量、梗死的面积、梗死发病机制、起病时神经功能障碍的严重程度等因素有关。现将我院近两年来26例发病6小时内急性脑梗死静脉溶栓经验总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2011年7月～2014年2月发病6小时内静脉溶栓急性脑梗死患者共26例，男18例，女8例，醒后卒中1例。所有患者均基本符合急性脑梗死溶栓适应证，无明显溶栓禁忌症。患者年龄47～96岁，平均年龄（69.69±11.33）岁，其中40～50岁1例，51～60岁5例，61～70岁6例，71～80岁9例，81～90岁4例，超过90岁1例。溶栓开始时间2h内开始溶栓3例，2～4.5h内开始溶栓14例，4.5～6h内开始溶栓9例。溶栓前NIHSS评分8例4～10分，10例11～20分，8例20分以上。

1.2 溶栓药物及方法 选择德国勃林格殷格翰公司生产的阿替普酶（rt-PA）50mg，溶于自配的50ml生理盐水中，先抽取10%剂量（5ml）静脉推注，余90%（45ml）剂量1小时内静脉泵入，溶栓过程中密切观察意识、血压、全身出血等情况，溶栓24小时内禁用抗栓、抗凝药物。

1.3 临床效果评价方法 以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为临床疗效客观评价指标，每例患者入院时、溶栓后3h、12h、24h、72h、1周、2周、出院时给予NIHSS评分，观察溶栓前后不同时间段NIHSS评分变化，评价溶栓疗效（NIHSS评分下降＞4分为有效）。

2 结果

2.1 临床总有效率 本研究26例溶栓病例中17

3 讨论

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死，多个大样本随机试验证实其为目前有效降低急性脑梗死病死率、致残率的治疗方法[1]。但溶栓治疗严格的时间窗使得绝大多数患者失去了治疗机会，由于不同患者的血管基础病变、侧支循环、血流储备以及缺血耐受性不同，在相同的时间窗内，其缺血半暗带不尽相同。2008年欧洲协作性急性卒中研究（ECASSⅢ试验）将急性脑梗死的rt-PA静脉溶栓时间窗从最初的3h扩展到4.5h，并得到了学术界的一致肯定[2～3]，同时多模式磁共振DWI和PWI的不匹配来确定缺血半暗带指导溶栓方法的开展[4]，使适当延长临床溶栓治疗时间窗成为可能，另外，即使在有效时间窗内溶栓治疗，不同类型脑梗死临床预后、并发症情况也不尽相同。

鉴于东西方人体型上的差异，本样本选择阿替普酶50mg/例给予静脉溶栓，结果显示，时间窗内的静脉溶栓疗效确切，临床总有效率可达65.38%，高于ECASSⅢ研究结果(52.4%)[5]，其中2例2h内溶栓均有效，15例2～4.5h内溶栓8例有效，9例4.5～6h溶栓6例有效，且4.5h内溶栓有效病例3h后NIHSS评分即下降，说明溶栓时间窗越早，NIHSS评分下降越早，预后越好，即使超过4.5h溶栓，部分病例也有效，所以，“时间就是大脑”，对于急性脑梗死，只要条件允许，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）应作为首选的溶栓药物，时间越早疗效越佳。从本研究还可看出，起始NIHSS评分与溶栓疗效也相关，7例4～10分全部有效，10例11～20分5例有效，8例20分以上均无效，说明溶栓前NIHSS评分越低，预后越好，且NIHSS评分超过20分，溶栓效果欠佳。本研究超过80岁溶栓5例，3例有效（包括1例96岁患者），NIHSS评分均在20分以内，说明超过80岁不是溶栓绝对禁忌症，但一定要告知家属、签字。26例发生脑出血并发症为3例，均于3.5～4.5h内溶栓，发生率为11.53%，略高于报道的5%～10%[6]，可能是样本量较少，选择病例较重有关。从本研究看出，溶栓开始越早，出血发生率越低。另外，3例并发脑出血病例均为栓塞性脑梗死，其中2例存活（1例出血性梗死保守治疗，1例血肿开颅手术），1例死亡（血肿保守治疗），因此，一旦并发颅内血肿，手术治疗可能挽救生命，同时栓塞性脑梗死溶栓并发脑出血风险更大。26例有5例死亡（脑出血1例，并发肺部感染等4例），总病死率为19.23%，仅1例脑出血是溶栓直接死亡因素，占总溶栓病例的3.33%，而肺部感染不是溶栓的直接死亡因素。另外，所有9例溶栓愈后不良患者（包括脑出血、死亡病例）均伴冠心病或房颤，同时为大面积脑梗死，提示栓塞性脑梗死、大面积脑梗死静脉溶栓愈后不良，值得临床重视。本研究中1例患者为晨起发生脑梗死，开始溶栓为发现症状3h，起始NIHSS评分17分，溶栓后症状改善不佳，提示确切发病时间不明的醒后卒中，需行多模式磁共振指导溶栓[4]。

本研究的不足之处是样本量较小，可能还有其他影响rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死预后的因素，这需行大样本的研究作进一步探讨。

1 YWeintraub MI．Thrombolysis(tissue plasminogen activator)in stroke：a medicolegal guagmire[J]．Stroke，2006，37：1917．

2 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]．中华神经科杂志，2010，43(2)：146～153．

3 Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et a1．Thrombolysis withalteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemic stroke[J]．NEngl J Med，2008，359(13)：1317～1329．

4 廖晓凌,王伊龙,王拥军．急性缺血性脑卒中超早期核磁影像的研究进展[J]．中风与神经疾病杂志,2007,24 (1):126～128．

5 HACKLE W，KASTE M，BLUHMKI E，et al．Thrombolysiswith Alteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemiestroke[J]．NEngIJmed，2008，359(13)：1317～1329．

6 Hacke W，Domm G，Fieschi C,et al．ATLANTIS Trials Imestigators；ECASS Trials Imestigators；NINDS rt-PA Study Group A Imestigators．Association of outcotrt with carIv stroke treatment:pooled analysis of AILANIIS,ECASS andt NINDS rt-PA stroke trials．Lancet,2004,363:768～774．

/（编审：刘付平 施仲赋）

The clinical analysis of intravenous thrombolysis therapy in acute cerebral infarction patients

The Second People's Hospital of Wuhu,Wuhu 241000,Anhui PANG Hong-bo,FEI Shi-zao,CHEN Zong-sheng,et al

Objective:Analyze the intravenous thrombolysis therapy in acute cerebral infarction patient,and explore the effective rates of alteplase (rt-PA)intravenous thrombolysis in acute cerebral infarction patients and its influencing factors.Methods:There were 26 cases of patients with acute cerebral infarction in 6 hours were retrospectively analyzed,and the influence factors were analyzed.Results:The total effective rates of thrombolysis was 65.38%in 26 cases,the effective rate of thrombolysis within in 2 hours，2～4.5 hours and 4.5～6 hours was 100%, 53.3%and 66.6%respectively,the effective rate of thrombolysis with 4 to 10 points,11 to 20 points,≥20 points NIHSS cores before thrombolysis was 100%,50%,and 0%respectively,the effective rate of thrombolytic was 60%in patients more than 80 years old;the rate of cerebral hemorrhage after thrombolytic was 11.53%.Conclusion:The earlier the thrombolytic and the lower the NIHSS score before thrombolysis,the better the long-term outcomes in acute cerebral infarction patients.Elderly patient is not the absolute contraindications of venous thrombolysis.The incidence of intracerebral hemorrhage is low after intravenous thrombolysis.

Acute cerebral infarction；Intravenous thrombolysis

R743．33

A

1671-8054（2015）06-0041-02

芜湖市第二人民医院神经内科 安徽 241000

2015-09-16收稿，2015-10-27修回例有效，9例无效，总有效率达65.38%。

2.2 溶栓开始时间与预后 2例2h内溶栓均有效（100%），15例2～4.5h内溶栓8例有效(53.3%)，9例4.5～6h溶栓6例有效(66.6%)；其中4.5h内8例有效病例溶栓3h后NIHSS评分即下降。

2.3 起始NIHSS评分与预后 8例4～10分全部有效（100%），10例11～20分5例有效（50%），8例20分以上均无效。

2.4 年龄超过80岁溶栓情况 超过80岁溶栓5例，3例有效（包括1例96岁患者），2例无效，有效病例NIHSS评分均在20分以内。

2.5 溶栓并发症等情况 26例3例发生脑出血并发症，发生率为11.53%，均于3.5～4.5h内溶栓，无全身出血并发症发生。

2.6 溶栓并发脑出血病例情况及溶栓总病死率3例并发脑出血病例均为栓塞性脑梗死，其中2例存活（1例出血性梗死保守治疗，1例血肿开颅手术），1例死亡（血肿保守治疗）。26例有5例死亡，总病死率为19.23%。

2.7 溶栓病死情况及溶栓预后不良因素 病死病例中脑出血1例，肺部感染4例。所有9例溶栓愈后不良患者（包括脑出血、死亡病例等）均伴冠心病或房颤、均为大面积脑梗死。