病历质量管理信息系统的设计及应用

桂建军，房镔楠，崔子竹

病历质量管理信息系统的设计及应用

桂建军，房镔楠，崔子竹

目的：解决人工核查病历质量工作耗时费力、覆盖率低、难以实现和加强内涵质量管控的问题。方法：由医院信息系统（hospital information system，HIS）、电子病历、实验室信息系统（laboratory information system，LIS）及影像归档和通信系统（picture archiving and communication system，PACS）等系统中自动抓取患者医疗数据，通过图形化的方式使数据精确组合后，高度集成地展现给质控医生，并提供多种辅助检测功能。结果：病历质量管理信息系统的实现大幅提高了病历质量的检测效率和检测覆盖率，使质控医生能够快速、准确地完成病历内涵质量问题的检测、定位与沟通反馈工作，医院病历质量整体水平得到提高。结论：通过信息化手段简化工作、提高病历内涵质量检测效率与管控能力，满足了医院对医疗质量更深层次的管理需要，适用于所有使用“军卫一号”系统和新版电子病历系统的医院。

电子病历；内涵质量；信息化管理

0 引言

病历内涵质量是病历质量的核心部分，是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗质量管理的全面体现[1]。新版电子病历的使用规范了医生对病历的日常书写，也方便了病历书写时限和格式质量的管理。但电子病历的使用并不能自然提高病历内涵质量，更不能替代质控医生对病历内容进行深入分析与检测。而质控医生面对大量的病历，几乎没有时间进行内涵质量的检测工作，使病历内涵质量成为质量管控工作的薄弱环节。因此，我们结合本院的实际情况，与专业的病历质量管理软件开发商合作，共同利用计算机技术研发和建立了一套高效的信息化系统以解决上述问题。

1 需求分析

电子病历系统在一定程度上实现了对病历质量的实时监控，提高了质控效率，降低了管理成本[2]。但是，电子病历系统并不是万能的，在系统提供各种书写模板的便利条件下，病历的格式和时限管控已不是主要问题，而病历的内涵质量则逐渐成为主要的核心矛盾，更是医院各级质控人员监控和管理的重点内容。

1.1 电子病历自身功能局限

电子病历给工作带来方便快捷的同时，也经常会出现快中出错的现象，有的病历常出现多字、漏字或语言表达不清。部分病历对返回的异常辅助检查结果仅作简单的记录，未作具体的分析；有的对患者新出现的症状、体征分析少或无分析，使得病历内容过于简单；有的反复复制粘贴使得近半个月病程记录内容几乎一样，仅结尾稍作修改；更有甚者，内容中除生命体征数值不一样外，其他内容一模一样，根本不能反映患者病情的变化，导致病历失去了临床、教学、科研的价值[3]。

而上述问题很难通过计算机技术实现自动化检测，只能依靠质控医生逐份审核病历，筛查病历内涵质量缺陷。

1.2 人工检测效率、覆盖率问题

医院编配的质控医生数量普遍有限，且需兼顾运行病历及终末病历的质量检测与管理，因此，每天面对大量的病历以及病历记录中的繁多内容，质控医生要认真深入到每份病历中对其内涵质量进行检测，其工作负荷之大可想而知。加之要进行认真深入的检测，需要查看病程记录、检查检验信息、护理情况、体征数据、医嘱记录、医疗影像等各类信息数据，需要调取不同的软件系统、操作不同的系统界面进行查找和浏览，从而进一步影响了病历的检测效率和覆盖率，工作难度极大。

1.3 我院的实际情况

我院现有病床300张，质控医生3名，负责全院运行病历和终末病历的质量核查检测与管理工作。当前月出院患者约600人，对终末病历实行100%检测制度，对运行病历实行抽检制度。由于人力限制，当前对终末病历以检测病历的形式质量为主，例如记录是否填写完整、日期是否有误、签字及各类材料是否齐全等，因此对病历内涵质量的检测工作很难开展。

2 系统结构设计

经过深入调研分析，以及与其他医院进行多次讨论与交流，同开发公司一起研发了病历质量管理信息系统，用于解决病历质控工作中的各类问题，从而针对性地提高病历质量检测效率，提升病历内涵质量管理能力。

2.1 系统架构

病历质量管理信息系统通过数据交换平台，将医院信息系统（hospital information system，HIS）、电子病历、实验室信息系统（laboratory information system，LIS）及影像归档和通信系统（picture archiving and communication system，PACS）等系统中的患者医疗数据自动抓取并汇集整合起来，进而实现了对医院病历全方位、多层次和全过程的质量检测，大大提高了病历质量的检测效率[4]。系统架构如图1所示。

图1 病历质量管理信息系统架构

2.2 系统业务流程

系统主要依据病历质量三级监控体系进行业务流程设计（如图2所示）。

2.2.1 运行病历

对日常在院运行病历的质量监控，主要依靠系统自动定时检测、科室主任抽检和质控医生抽检实现。

图2 病历质量管理信息系统三级监控体系

2.2.2 出院病历

患者出院时，系统将要求医生对出院病历进行自检及自检确认、科室主任审核、护士整理及检查、病案室接收检测与确认。

2.2.3 归档病历

对归档病历，质控医生可根据医生等级、治疗科室、患者病种等各项条件进行病历筛选，并制订多维度的终末病历检测计划，进行终末病历质量检测。

3 系统开发

3.1 开发环境及软件结构

病历质量管理信息系统使用Java进行开发，数据库使用Oracle 11g。系统主要提供对运行病历、出院病历以及归档病历的质控功能，同时具备数据接口与数据采集功能，并提供对病历质量的统计分析与知识学习的辅助功能。软件功能结构如图3所示。

图3 病历质量管理信息系统软件功能结构

3.2 系统界面

3.2.1 病历信息集中浏览

按日期将患者的体温、心跳、脉搏、住院天数，以及手术情况、护理等级及危重情况、抗生素的使用情况、医嘱、病程、检查、检验等数据信息，显示在同一浏览界面中（如图4所示），部分详细信息通过鼠标以悬浮窗形式展示，使质控医生快速浏览病历内容并检测内涵质量，不必再像以往翻阅纸质病历或在不同系统界面中翻找要查看的内容，从而最大化地提高病历信息流量及核查检测的效率。

3.2.2 快速选择关联缺陷描述

开发公司根据国家、军队与地方卫生管理机关的制度规范，内置了大量病历质量检测缺陷条件库[5]，以此为基础，结合医院自身管理需要形成了病历质量检测标准库。质控医生在检测病历时，可根据所发现缺陷类型快速在标准库中检索到对应的缺陷点，并通过鼠标简单地点击2次，即可将缺陷点附加到病历内容中，同时系统可按照预先设定好的扣分规则，自动扣除对应的分值，方便系统最后自动统计每份病历的质量分数（如图5所示）。

图4 病历信息集中浏览

图5 快速选择、定位、关联病历缺陷

3.2.3 自动通知医生修改病历

利用医生工作站系统中的通知功能模块，当质控医生发现病历质量缺陷并选择关联缺陷点信息后，系统自动将质量缺陷信息发送到医生工作站中，从而实现快速通知、督促修改和完善病历的作用。

3.2.4 全面自动地完成统计分析工作

结合医院全面管理、科室质量控制以及医生自我管理等方面的需要，系统设计并提供了包括终末缺陷统计、终末质量统计、运行缺陷统计、运行病历质量明细表等全方位的统计分析功能，避免了大量人工统计工作，统计数据也更及时、更准确。病历质量统计分析如图6所示。

3.3 数据、接口与代码

病历质量管理信息系统研发过程中，共涉及采集HIS中患者就诊信息及参数相关数据表25个，共计402个字段，实现对HIS、LIS和PACS相关数据的采集、分析与显示；同时通过XML与HTML的方式与新版电子病历建立了接口。系统开发完成时，总计编写代码达11万行。

4 应用效果

病历质量管理信息系统正式上线并运行4个月后，我院即实现了对全院运行病历以及出院病历的检测。系统上线1 a后，共检测出院病历6 828份，检查出病历单项否决缺陷10 415项，其他各类缺陷22 972项。经过近2 a的使用，大幅提高了运行病历质量，同时全院平均甲级病历率由87.5%提升至95.7%，整体质量提升超过8%。

5 结语

在医院病历质量管理过程中，要做到对质量控制的每个工作流程、每项操作、每个医务人员的工作行为，采取个性化的质量控制措施；要发挥医务部（处）、质量控制科、病案室等管理部门和职能部门的监控管理作用[6]；要杜绝不合格的病历产生。仅仅依靠规章制度或生硬的计算机程序是无法做到的，必须结合质量管理人员丰富的经验和大量的人工投入才能起作用。同时，医院数字化建设也正是以患者为核心，以工作人员为主体的[7]。病历质量管理信息系统的建立，将质控人员从复杂、烦琐的工作模式中解脱出来，提高了工作效率并降低了劳动强度，最终在实际使用过程中，质控人员更多地是侧重于对病情分析的合理性、诊断的准确性和全面性、诊疗方案的适宜性等涉及内涵质量的问题[8]，满足医院对医疗质量更深层次的管理需要。

图6 病历质量统计分析

[1]韩润芳.浅析电子病历内涵质量的主要影响因素与对策[J].现代医院管理，2010，36（3）：55-56.

[2]田伟，窦忠东，张光征，等.电子化临床路径管理系统在病历内涵质量控制中的作用[J].中国病案，2012，13（1）：31-32.

[3]吴浩.浅析电子病历常见质量缺陷与对策[C]//第二十六届航天医学年会暨第九届航天护理年会论文汇编，北京：中国航天临床医学编辑部，2010：145-147.

[4]何伟华，董兴宝，杨腾，等.病历质量管理系统在环节病历检查中的应用[J].医疗卫生装备，2013，34（6）：75-77.

[5]李顺飞，唐晓东，刘书楠，等.新版电子病历的病历质量管理系统的设计与应用[J].重庆医学，2014，43（19）：2 452-2 454.

[6]李华才，时玉凤，田利军，等.电子病历应用质量缺陷剖析[J].医学信息，2002，15（2）：101-103.

[7]叶薇薇，郭晓玲.基于HIS平台的省医保费用明细导出系统的设计与实现[J].医疗卫生装备，2013，34（6）：39-41.

[8]陈政，王怡，韩丁，等.以专家质控为核心的病历内涵质量管理体系构建[J].中华医院管理杂志，2014，30（8）：589-591.

（收稿：2014-12-26 修回：2015-04-08）

Design and application of medical record quality management information system

GUI Jian-jun,FANG Bin-nan,CUI Zi-zhu
（Center for Emergency Treatment and Rehabilitation,the 254th Hospital of the PLA,Tianjin 300020,China）

Objective To solve the problems of manual verification of medical record in time,coverage rate and quality management.Methods Patient medical data were extracted from HIS,medical record,LIS,PACS and etc,and then were combined accurately by graphical ways before being integrated and presented to the doctor.Multiple auxiliary detection functions were realized.Results The medical record quality management information system enhanced the efficiency and coverage rate of medical record quality detection,and enabled the doctor to deal with issues related to medical record quality.Conclusion The system heightens the medical record management,and can be applied in the hospital with No.1 Military Medical Project System and new electronic medical record system. [Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（12）：67-70]

electronic medical records;connotative quality;information management

R318；TP393.1

A

1003-8868（2015）12-0067-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.12.067

桂建军（1960—），女，信息科主任，主要从事计算机网络、数据库维护及科室管理等方面的工作，E-mail：gui272@163.com。

300020天津，解放军254医院急救康复中心（桂建军，房镔楠，崔子竹）