一点三段式硬膜外麻醉在剖宫产手术中的临床研究

党炳文，薛荣亮

1西安交通大学研究生学院；2榆林市第二医院麻醉科；3西安交通大学第二附属医院

一点三段式硬膜外麻醉在剖宫产手术中的临床研究

党炳文12，薛荣亮3

1西安交通大学研究生学院；2榆林市第二医院麻醉科；3西安交通大学第二附属医院

剖宫产手术病人大部分选择硬膜外麻醉，穿刺点选择L1-2,同时考虑对胎儿的影响，一般尽量避免静脉给药[1-3]。剖宫产手术过程外科医生为了顺利取出胎儿，首先要撕开肌肉腹膜，其次会在上腹部用力挤压和牵拉，导致病人痛苦万分[4]。蛛网膜下腔麻醉虽然效果较好，但是麻醉风险也相应较大。一方面是因为孕妇本身肥胖和水肿的原因，穿刺难度较大，容易刺伤马尾神经和刺破血管，另一方面容易引起仰卧位综合征和麻醉平面波动导致严重低血压，另一方面由于剖腹产手术时间短暂，可能回病房后，麻醉平面继续上升，导致严重不良后果[5-7]。所以，硬膜外麻醉是我们选择的主要方法之一。为了最大限度的改善麻醉效果，在不增加给药总量的前提下，我们采取改变麻醉给药方式，从而提高麻醉效果。本研究拟在探讨不增加麻醉风险、不增多给药量的前提下改进给药方式，提高硬膜外麻醉的成功率和麻醉效果。为广大患者减轻痛苦。

资料与方法

本研究已经本院医学伦理委员会批准，并与病人家属签署知情同意书。病例选择择期剖宫产手术120例，年龄22---30岁，体重75---90Kg,,身高155---170cm，ASA分级Ⅰ或II级，无脊椎畸形，无外周、中枢神经疾病，无意识障碍，无局麻药中毒史，无长期服用阿片类药物或非甾体类镇痛药，无痛觉异常性疾病。采用随机数字表法，将其随机分为a、b两组，各60例。a组为对照组，b组为实验组。

所有病人术前8小时禁饮食，无术前用药。入室后常规检测血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度，并开放上肢静脉，适量滴注林格液。麻醉医生要求主治以上，以保证麻醉穿刺质量。a组施行常规连续硬膜外麻醉（左侧平卧位，L1-2穿刺，头端置管，椎管内留管4cm，取平卧位。首次椎管内注入2%利多卡因5ml，5min后测试麻醉平面并根据情况追加维持剂量10ml，维持剂量选择2%利多卡因+0.75%布比卡因1:1混合剂），10min后手术开始。b组施行一点三段式麻醉方法。（一点三段是指硬膜外麻醉选择一个穿刺点，三个脊髓节段推注药物，后文中统称一点三段式麻醉）方法为：左侧卧位，头高位5—10度，L1-2穿刺，穿刺成功后穿刺针开口转向尾端并注入2%利多卡因+0.75%布比卡因1:1混合剂3ml，头端置管，椎管内硬膜外导管保留长度9cm（不包括皮下至椎管间的导管长度），回抽无血无液，注入2%利多卡因和0.75%布比卡因1：1合剂3ml，然后拔除穿刺针，后退硬膜外导管5cm，椎管内保留硬膜外导管长度4cm。嘱患者平卧，推注试验剂量2%利多卡因5ml，5min后测试麻醉平面，并根据情况追加维持量4ml（2%利多卡因和0.75%布比卡因1:1合剂）。10min后开始手术。穿刺或置管失败者改全身麻醉并弃用试验数据。术中根据手术时间可追加同比例维持剂量4ml，手术结束后，硬膜外导管衔接术后电子镇痛泵。（硬膜外镇痛泵配药方法为：150mg布比卡因+50μg+0.9%NaCl至100ml）。持续量设置为2ml/h，追加剂量为1ml/h，锁定时间为15min。分别记录病人下列数据：麻醉和仰卧位低血压发生人数（血压下降超过20%为阳性）、切皮疼（用于初步判断麻醉效果）、胎儿取出时的挤压牵拉疼（分四个等级：无痛，轻度痛，中等度痛，剧痛）、腹肌紧张（分四个等级：肌肉松弛、轻度紧张、中度紧张、严重紧张）、术后48小时内镇痛满意度（分三个等级：满意、基本满意、不满意）。

应用Stata 7.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（xˉ±S）表示。组间比较采用成t检验，偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M(Q)]表示，比较采用秩和检验,等级比较资料采用秩和检验,计数资料采用x2检验,p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

a组病人有2人硬膜外失败，无法完成手术，改全身麻醉完成手术；b组病人有3人硬膜外失败，改全身麻醉，对本次研究例数无影响。其中a组病人切皮主诉感觉疼痛有6人，b组病人切皮主诉感觉疼痛有5人，p＞0.05,无统计学意义。

表1 两组病人一般情况各指标的比较（n=60）

a组与b组一般情况比较，p＞0.05,无统计学意义

麻醉后仰卧位引起低血压a组病人发生例数为12例，b组病人发生例数为14例.与a组比较，b组低血压发生率增高不明显，p＞0.05,无统计学意义。两组通过扩容和麻黄碱都可以控制血压在正常范围内，顺利完成手术。

表2 胎儿取出时挤压牵拉痛（na=58,nb=57）

与a组比较，b组病人术中取出胎儿时,病人挤压牵拉痛发生的例数和不同程度疼痛发生的例数都大幅度减少，p＜0.05,有统计学意义。

表3 腹肌紧张发生例数（na=58,nb=57）

与a组比较，b组病人术中发生肌紧张的例数和肌肉紧张不同等级程度的例数均大幅度减少，p＜0.05，有统计学意义。

表4 术后48小时满意度调查表（na=58,nb=57）

与a组比较，b组术后48小时满意度调查，p＜0.05，有统计学意义。

讨论

剖宫产手术多采用硬膜外麻醉[8]，穿刺点多选择L1-2，麻醉平面一般在T8---L5之间。手术操作过程中因牵拉、挤压腹部，导致病人腹部剧烈疼痛。另一方面支配子宫颈的神经根较低，最低至骶1—骶2。因为麻醉平面难以达到骶部，所以宫颈部神经难以完全阻滞。同时考虑对胎儿的影响，一般尽量避免静脉给药。由于麻醉医师放弃使用强化麻醉，病人手术过程保持清醒状态，所以不仅要求麻醉失败率降低，同时要求有足够的麻醉平面。一旦麻醉效果不理想，孕妇对手术刺激会有相应不同程度反应。严重者需要改为全身麻醉。随即也会引起几方面的不良后果。首先，病人和家属通过对比，认为自己的麻醉医生技术较差，并对医生不满，实际硬膜外麻醉效果的好坏，不完全是医生的原因；其次，一担静脉辅助用药，新生儿剖出后评分较低，外科医生会考虑是否麻醉药物导致，引起医疗纠纷的发生；另一方面，静脉麻醉药品，基本都是孕产妇慎用药品，都可以或多或少通过胎盘屏障而对胎儿有不同程度的影响，同时通过乳汁分泌，影响哺乳。因为上述原因，要求我们最大可能的保证硬膜外麻醉效果让患者和自己满意。

本研究根据剖宫产病人特殊的生理和身体改变，以不增加麻醉风险，通过改变给药方式而达到更加完美的麻醉效果。孕妇在胎龄达7个月后，脊柱腰段下端和骶部上端前突，预产期达最大幅度。常规L1-2穿刺，向头端置管给药，因重力作用，局麻药很难麻醉骶部神经。头高位5—10度，左侧卧位向下提前给于部分局麻药原理可能有几方面原因，一方面左侧卧位后，椎管最低部处于水平位置，加上头高位5—10度后，保障了骶部处于较低水平，可以更好的阻滞骶部支配子宫的神经。本研究向上置管9cm推注3ml局麻药，目的是为了更完善的阻断中腹部腹膜、肌肉支配的神经，减轻牵拉而引起的腹膜肌肉疼痛，同时保证了腹部肌肉松弛，减低手术难度。

综上所述，一点三段式硬膜外麻醉用于剖宫产手术，不仅可以达到良好的麻醉效果，同时可使患者更满意。

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[8]Zhu Chun-Xian,Chen Hong,Huang He-Feng.Comparison of the effects of general and epidural anesthesia for cesarean section on fetuses.Zhonghua Fuchanke Zazhi[J],2005.

制动机动画仿真，有以下几个重点：

1）、各阀本身的动画

在全球化时代，“我们”具有世界历史意蕴。“现实的个人”作为一种历史性存在，在现实生活世界突出表现为“共在”。正如哈贝马斯所指出的：作为自然生命的人，“只有当他进入了张开双臂拥抱他的社会世界的公共空间之中，他才成为一个人。我们的生活世界在内部共同拥有的一种公共性，它既是内在的，也是外在的。”[17]马克思主张通过变革生产关系实现共同利益，“在一个成熟或高度发展的现代社会，每一个成员充分且公开运用理性去制订先天实践法则并遵守实践法则，从而获得最大化的公共价值，既是公共性的基本标志，也是人们努力实现的目标。”[18]可见，历史唯物主义所蕴涵的公共性维度需要激活，才能发挥现实作用。

各阀本身的动画主要体现自阀手柄处于不同位置下的各阀动作过程及结果。在设计各阀动画时需要注意变化的因果及先后顺序，以便将相关作用进行关联。

2）气路流动动画

利用材质编辑器中的棋盘格材质的动画实现气路的流动，利用3dsmax中样条线厚度的大小来实现气路的显示与否。

3）、模板活塞的动画。

模板活塞的动画可以使用放样物体截面的变形来实现，或者利用FFD的变形修改器来实现。

4）、综合动画

综合动画可以根据各部件的动作过程顺序，合理安排帧位置，达到制动机按照一定顺序和控制关系实现动作。

2.4 进行模型材质及贴图工作

3ds max提供了完善的材质、贴图及灯光效果。近年来V-ray等先进渲染器应用十分广泛，因此可以采用V-ray或mental Ray渲染器来进行效果的制作。缺点是花费较多的时间。

如图3所示为模型的最终渲染图。利用多机渲染组成图片序列，再由premiere等软件合成，即可生成视频。将模型导入Virtools或转化为FBX文件后导入Unity，即可制作三维交互场景。

3 结束语

利用Inventor进行制动机的模型制作，利用3ds max软件进行模型导入、处理、渲染及动画，完成了复杂的部件仿真动画，对于铁路职业教育有一定的借鉴意义。根据此种方法，笔者还制作了16V240ZJB柴油机全系统三维仿真动画，由于采用了这两种优秀的软协同工作，取得了很好的效果。

参考文献：

[1]高旭.内燃机车空气制动机北京：中国铁道出版社，2000

[2]子午视觉文化.3ds max影视动画制作：海洋出版社，2013

The methods of one piercing point and three segment s epidural injection drug in clinical research

DANG Bing-wen12,Xue Rong-liang3
1.Graduate School of Xi'an Jiaotong University;2.The second hospital anesthesia of yulin city; 3.Xi'an jiaotong university the second affiliated hospital of anesthesia

目的评价一点三段式硬膜外麻醉方法在施行剖宫产手术中的麻醉效果。方法：择期拟行剖宫产手术120例，年龄22---30岁，体重75---90Kg,,身高155---170cm，ASA分级Ⅰ或II级，采用随机数字表法，将其随机分为a、b两组。a组施行常规连续硬膜外麻醉（左侧平卧位，L1-2穿刺，头端置管，椎管内留管4cm，取平卧位。首次椎管内注入2%利多卡因5ml，5min后测试麻醉平面并根据情况追加维持剂量10ml，维持剂量选择2%利多卡因+0.75%布比卡因1:1混合剂），10min后手术开始。b组施行一点三段式麻醉方法。（一点三段是指硬膜外麻醉选择一个穿刺点，三个脊髓节段推注药物，后文中统称一点三段式麻醉）方法为：左侧卧位，头高位5—10度，L1-2穿刺，穿刺成功后穿刺针开口转向尾端并注入2%利多卡因+0.75%布比卡因1:1混合剂3ml，头端置管，椎管内硬膜外导管保留长度9cm（不包括皮下至椎管间的导管长度），回抽无血无液，注入2%利多卡因和0.75%布比卡因1：1合剂3ml，然后拔除穿刺针，后退硬膜外导管5cm，椎管内保留硬膜外导管长度4cm。嘱患者平卧，推注试验剂量2%利多卡因5ml，5min后测试麻醉平面，并根据情况追加维持量4ml（2%利多卡因和0.75%布比卡因1:1合剂）。10min后开始手术。（本研究方法考虑人为因素或者穿刺本身导致导管在椎管内打弯情况，影响研究数据数值，担大量数据经统计后，对研究结果无影响。）记录手术开始时切皮反应、术中病人腹膜肌肉牵拉反射痛、肌肉松弛度以及低血压发生情况。结果：b组与a组比较，b组病人腹膜肌肉牵拉反射痛和肌肉松弛度明显减少，低血压发生率稍有增加，但是通过适量麻黄碱提升血压，可以维持血压稳定，顺利完成手术。结论：在施行硬膜外麻醉的剖宫产手术病人中，一点三段式硬膜外麻醉比常规硬膜外麻醉方法效果更佳。

硬膜外麻醉；剖宫产手术；切皮反应；腹膜牵拉反射痛；肌肉松弛度

Objective Evaluation of a three-step epidural anesthe⁃sia methods in cesarean section surgery anesthesia effect..Methods: 120 cases undergoing elective cesarean delivery operation is pro⁃posed,the age of 22-30,75-90 kg weight,and height 155-170 cm, ASA sizingⅠor II,using the random number table method,ran⁃domly divided into two groups a and b.Group a in conventional con⁃ tinuous epidural anesthesia(on the left side of the hypothesis,L1-2 puncture,head end catheter,spinal canal indwelling catheter 4 cm, take the hypothesis.First injection of 2%lidocaine intra-spinal canal 5 ml,5 min after the test anesthesia plane and additional maintenance dosage of 10 ml according to the circumstance,maintenance dose se⁃lection 2%lidocaine+0.75%cloth than paid 1:1 mixture),10 min af⁃ter surgery.Group b a three-step anesthesia method.(one point three paragraph refers to the epidural anesthesia choice a puncture point,three spinal cord segmental push drug injection,In this paper, after a general designation:A little bit and three sections of anesthe⁃sia.)Method is:the left side,head high 5-10 degrees,L1-2 punc⁃ture,after the success of the puncture needle mouth turned tail and injection of 2%lidocaine+0.75%cloth than paid 1:1 mixture 3 ml, head end catheter,epidural catheter retention intra-spinal canal length is 9 cm(not including subcutaneous to tube length)between the spinal canal,withdrawing without blood fluid,injection of 2%li⁃docaine and 0.75%cloth than paid 1:1 mixture 3 ml,then pull out the needle,regressive epidural catheter is 5 cm,retains the epidural catheter intra-spinal canal length is 4 cm.Tell patients recumbent, push test dose injection of 2%lidocaine 5 ml,5 min after the test an⁃esthesia plane,and according to the amount of additional maintain 4 ml(2%lidocaine and 0.75%than paid 1:1 mixture).To start the oper⁃ation after 10 min.Record the operation at the beginning of the cut⁃ting skin reaction,in patients with intraoperative peritoneal muscle force reflecting pain,muscle relaxation,and hypotension is happen⁃ing.Results:Group b compared with group a,group b patients peri⁃toneal muscle stretch reflex pain and muscle relaxation degree de⁃creased significantly,the incidence of low blood pressure increases slightly,but by a moderate amount of ephedrine raise blood pressure, to maintain blood pressure stable,complete the operation.Conclu⁃sion:the cesarean delivery of epidural anesthesia surgery patients,A little bit and three sections of anesthesia higher than conventional epi⁃dural anesthesia epidural anesthesia methods and effect is better.

Epidural anesthesia；Cesarean delivery operation；Cut the skin reaction；Peritoneal stretch reflex；Degree of muscle re⁃laxation

袁海峰（1974-），男，汉族，山东胶州人，讲师，华中科技大学机械电子工程硕士，主要从事机车车辆教育教学研究及多媒体教学。