多因素评分评价手术时机对老年高血压脑出血患者结局的影响

多因素评分评价手术时机对老年高血压脑出血患者结局的影响

吴顺发李锂钱薇

(海宁市人民医院神经外科，浙江海宁314400)

摘要〔〕目的研究不同手术时机对老年高血压脑出血(HIGH)患者结局的影响。方法129例HIGH患者按照手术时机分为早期组和对照组，早期组手术治疗时间为出血7 h之前，对照组为出血7 h之后。对患者的手术方式选择、近期疗效格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分、并发症发生情况和半年随访日常生活活动能力(ADL)评分进行分析。结果两组手术方式选择方面无差异。早期组的预后近期疗效GCS评分要高于对照组(P<0.05)。早期组预后效果为优的发生率高于对照组(P<0.05)。早期组未发生并发症率要高于对照组(P<0.05)。早期组预后效果为优的比率高于对照组(P<0.05)。结论早期及时对老年HIGH患者进行手术治疗可以有效提高近期和远期预后效果，减少并发症发生，提高生存率，降低致残率和死亡率。

关键词〔〕高血压脑出血；手术时机

中图分类号〔〕R544.1；R743.34〔文献标识码〕A〔

第一作者：吴顺发(1979-)，男，主任医师，主要从事神经系统疾病研究。

长期高血压和脑动脉硬化，导致毛细血管或脑内动静脉破裂出血，发生高血压脑出血(HIGH)〔1〕。HIGH有极高的致残、致死率等特点，即便治愈后患者也可出现泌尿、呼吸、消化系统等并发症，严重影响患者的正常生活。患者脑内所积聚的大量血肿迫使颅内压升高，压迫周围神经组织，严重损害脑组织。故降低颅内压是脑出血急性期处理的重要环节。手术治疗是HIGH的首要方法，但手术时机的选择却成为临床研究重点〔2〕。本研究观察发病7 h内手术对HIGH患者结局的影响。

1资料与方法

1.1一般资料我院2010年5月至2013年3月收治的HIGH手术患者129例，据其血肿大小、出血情况以及是否破入脑室，选择开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、立体定向血肿穿刺碎吸术和微创血肿清除术。纳入标准：①临床资料真实完整；②首发HIGH；③发病时间不超过72 h；④年龄>60岁；排除标准：①外伤性脑出血；②脑血管畸形；③肿瘤破裂型脑出血；④脑疝；⑤使用抗凝剂导致脑出血。按手术时机不同分成早期组和对照组，其中早期组的手术时间为出血后7 h内，对照组在出血7 h后。两组性别、年龄、平均高血压病史、平均脑出血量、术前格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2治疗方法手术方式为以下几种。开颅血肿清除术：患者实施全身麻醉，且按照病情选择相对应尺寸的骨瓣。常规打开硬脑膜，于颞中回切开2 cm入口，运用电凝止血，将血肿彻底清除，完善修补硬脑膜，缝合切口。小骨窗开颅血肿清除术：患者在全麻下，行6 cm切口于血肿最靠近颅骨处。运用电钻切开圆形骨窗，在充分止血后行穿刺，且将血肿彻底清除，缝合切口。微创血肿清除术：患者在局部麻醉下，穿刺针随电钻一起进入颅骨，穿透后取出电钻，引流血肿部位，且使用注射器彻底清除血肿，拔出穿刺针，缝合切口。立体定向血肿穿刺碎吸术：患者在局部麻醉下，使用直径5 mm的颅锥，锥过头皮、颅骨与硬脑膜，将直径4 mm硅胶管送入血肿腔，抽吸1/3~2/3的血肿量。术后每天向血肿内灌注3 U+5 ml生理盐水，其夹闭2 h后开放，1次/d。术后2~3 d拔除硅胶管或穿刺针。

表1　两组一般资料比较 ± s)

1.3疗效评价手术后2 w进行GCS评分比较〔3〕，术后2 w预后为优指GCS评分为5分，身体恢复正常状态，生活能够自理；预后为良定义为GCS评分为4分或3分，患者存在重度或者严重残疾情况，生活不能自理；差定义为GCS评分为2分或1分，患者为植物人或已经死亡。随访半年后进行日常生活活动能力(ADL)评分比较，A级定义为预后效果优，B、C级定义为预后效果良，D、E级定义为预后效果差。

1.4统计学方法采用SAS9.3软件进行t检验或秩和检验及χ2检验或Fisher确切概率法。

2结果

2.1两组采用手术治疗方式比较两组手术方式选择无差异(χ2=0.149 9,P=0.985 1)，见表2。

表2　两组采用手术治疗方式比较〔 n(%)〕

2.2两组近期疗效的GCS评分比较早期组的预后近期疗效GCS评分要高于对照组。早期组预后效果为优的发生率高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3　两组预后近期疗效的GCS评分比较〔 n(%)〕

2.3两组术后并发症发生情况比较早期组和对照组术后发生肺部感染6 vs 12例、尿路感染3 vs 9例、血肿扩大4 vs 7例、再出血3 vs 6例、副损伤2 vs 3例、应激性消化溃疡1 vs 3例。早期组未发生并发症率〔36例(5.45%)〕优于对照组〔34例(44.16%)〕(χ2=4.838 2,P=0.027 8)。

2.4两组术后半年随访ADL评分比较早期组预后效果为优的比率〔优28例(50.91%)、良16例(29.09%)、差11例(20.00%)〕要高于对照组〔优17例(22.97%)、良37例(50.00%)、差20例(27.03%)〕(χ2=11.064 1,P=0.004 0)。

3讨论

HIGH是神经科的常见病及多发病，其中基底节区脑出血占全部脑出血的70%左右，基底节区的脑出血极易对下丘脑的功能造成影响，而且该病是导致水电解质紊乱、脑心综合征等多种颅内外并发症的原因之一〔4〕。患者会出现精神萎靡、偏瘫、视力模糊、嗜睡等临床症状。出血后产生的血肿可以压迫脑组织引起继发性的脑水肿、脑缺血从而对周围脑组织造成损伤。大量动物实验及临床研究表明〔5〕，及时清除血肿，降低颅内压是提高患者存活率的重要手段。临床中常见的手术治疗方式为开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、立体定向血肿穿刺碎吸术、微创血肿清除术。由于实施手术治疗的时机对手术治疗效果及患者预后产生较大影响，因此，手术时机成为临床研究重点〔6〕。

病理学角度分析得出〔7,8〕，脑组织呈血<7 h时，在液体静压作用下，血块凝缩、蛋白聚集，极易导致患者血液水分向脑组织分散，诱发脑水肿，导致脑组织呈现海绵样，其范围会随时间增加而扩大。脑组织出血6~24 h时，经过细胞毒性受体传递凝血级联反应与凝血酶，促使乳酸脱氢酶浓度增高，增加血管内皮细胞通透性，随时间延长，脑组织的坏死层、海绵层会逐渐向周围脑组织扩展，且不断扩大脑水肿范围。脑组织出血>24 h，出血坏死的脑组织出现机械性压迫、局部压力增高、红细胞溶解等因素导致神经元毒性损害，加重了脑组织不可逆坏死。因此，在脑出血7 h内实施手术治疗是清除血肿的最佳时机〔9〕。本研究结果说明老年HIGH患者治疗应在脑出血7 h内实施手术，可以有效清除血肿，防止脑动脉粥样硬化，保持脑血管动脉壁的扩张能力，缓解高血压对脑血管的冲击损伤，降低脑出血；能有效控制血压，减少颅内血肿微创清除损伤，利于神经功能恢复，与相关文献报道的数据相一致〔10〕。本文未对比各种手术的治疗效果，需要加大样本结合患者实际病情进行细致研究。

4参考文献

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9王克琼,黄林洲,向恒达,等.高血压脑出血颅内血肿微创清除术手术时机对治疗效果的影响〔J〕.白求恩医学杂志,2014;12(2):140-1.

10路楷,徐彬彬,查海峰,等.高血压脑出血外科治疗与预后的相关性分析〔J〕.中华神经外科疾病研究杂志,2014;13(4):354-6.

〔2013-11-29修回〕

(编辑苑云杰)