上海郊区老年2型糖尿病伴低血糖症60例临床特点

上海郊区老年2型糖尿病伴低血糖症60例临床特点

谷成英李梅霞贺艳菊曾艺鹏周里钢

(复旦大学附属浦东医院内分泌科，上海201300)

摘要〔〕目的探讨上海郊区2型糖尿病患者低血糖的原因和特点，寻求预防和减少其发生的对策。方法对60例年龄>60岁的老年2型糖尿病进行分析，与56例我科住院的无低血糖症患者比较，调查分析低血糖症的发生因素；出院前血糖稳定期间采用雷兰动态血糖监测系统，作72 h动态血糖监测。结果老年2型糖尿病低血糖症患者血甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、体重指数(BMI)、糖化血红蛋白(HbA1c)明显低于对照组(P<0.05)，血肌酐及血糖标准差均明显高于对照组(P<0.05)；观察组合并高血压、糖尿病肾病、肾功能不全均较对照组有明显增多(P<0.05)。结论老年患者容易发生低血糖症，低血糖症与合并肾病或肾功能不全、脑梗死、糖尿病眼病等多种慢性并发症、胰岛素抵抗弱、血糖波动大、文化程度低、认知能力差等因素相关。对于有严重低血糖病史、伴有大血管并发症者，HbA1c目标控制应遵循个体化的原则，一般不低于7%，防止低血糖应加强糖尿病低血糖症的教育，尤其是老年人，应去除发病诱因，合理用药。对于昏迷的患者应常规检测血糖。

关键词〔〕低血糖症；2型糖尿病

中图分类号〔〕R587.1〔文献标识码〕A〔

基金项目：国家自然科学基金面上项目(No.813709327)；上海市浦东新区卫生局科技发展专项基金(PW2012A-29)

通讯作者：周里钢(1968-)，男，主任医师，博士生导师，主要从事神经内分泌学研究。

第一作者：谷成英(1965-)，女，副主任医师，硕士，主要从事内分泌与代谢临床研究。

Clinical analysis of senile type 2 diabetes complicated with hypoglycemia in the suburbs of Shanghai

GU Cheng-Ying, LI Mei-Xia, HE Yan-Ju,etal.

Department of Endocrinology, Pudong Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 201399, China

Abstract【】ObjectiveTo explore the characteristics of elderly type 2 diabetes (T2DM) complicated with hypoglycemia in the suburbs of Shanghai and seek measures to prevent and reduce it.Methods116 cases of senile T2DM were random sampled so as to investigate and analyze the risk factors of hypoglycemia. Further more，72 h continuous glucose monitoring was performed during blood sugar stable period. ResultsCompared with the control group, indexes were lower including triglyceride, total cholesterol, low density lipoprotein, body mass index (BMI) and glycosylated hemoglobin, but blood creatinine and standard deviation increased significantly. In observation group, patients combined with hypertension, diabetic nephropathy, renal insufficiency had markedly increased.ConclusionsElderly T2DM patients are prone to fall to hypoglycemia, which results from multiple chronic complications, weak insulin resistance, fluctuation blood glucose, low educational level, cognitive ability and other relevant factors. For those elder patients who have the severe hypoglycemia, with macrovascular complications, should follow the principle of individualized target to control HbA1c, generally not less than 7%. These patients should be informed of the rational use of drugs. Blood glucose testing should become a routine testing content in coma patients.

【Key words】Hypoglycemia; Type 2 diabetes

随着上海郊区城市化进程的快速推进，糖尿病患病率逐年上升，老年2型糖尿病低血糖的发生也日渐增多。为了平稳更好控制血糖，防止糖尿病并发症，有必要加强对糖尿病低血糖的认识，找出2型糖尿病老年患者低血糖的原因和特点，寻求预防和减少其发生的对策。

1资料与方法

1.1资料我院自2009年3月至2011年12月收治的116例老年糖尿病住院患者所有患者均符合1999世界卫生组织(WHO)2型糖尿病诊断分类标准〔1〕，低血糖症的诊断标准根据第7版《内科学》标准。首诊低血糖症为观察组，共60例；同期随机抽取年龄>60岁的无低血糖症2型糖尿病患者组为对照组，共56例。两组比较，在性别构成、糖尿病用药种类等方面无显著差别(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1常规检查所有患者入院后进行问诊、体格检查、标本采集、实验室检测，检查身高、体重，计算体重指数(BMI)；检测肝肾功能、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹C肽及胰岛素、血脂，调查其文化程度、用药史、入院前血糖监测、饮食量、活动量等情况，对于观察组，详细询问低血糖临床表现及发病诱因。根据空腹血糖(FPG)及胰岛素结果计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，即HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5。

1.2.2动态血糖监测出院前血糖稳定期间采用雷兰动态血糖监测系统，作72 h动态血糖监测，通过检测组织间液体间血糖浓度的变化反映血糖波动情况。

1.2.3血脂、C肽监测采用的日本株式会社试剂盒，通过CHOD-PAP及GPO-PAP法检测甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)；高压液相法检测(HbA1c)，采用电化学发光免疫分析法检测C肽(ECLIA，德国罗氏诊断公司)。

1.3统计学方法采用SPSS18.0软件进行t检验及χ2检验。

2结果

2.1两组患者2型糖尿病并发症比较观察组神经病变、脑梗死、糖尿病肾病及肾功能异常、糖尿病眼病等的发生及高血压伴随疾病的发生率明显高于对照组(P均<0.05)，肝功能异常两组无差别(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者年龄、肾功能、糖脂代谢、胰岛功能比较观察组的年龄明显大于对照组(P=0.045)，血肌酐、血糖波动系数明显高于对照组(P均<0.05)，与对照组相比，观察组HbA1c平均6.56%，TG、TC、LDL、HbA1c明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3老年2型糖尿病伴低血糖患者临床资料分析观察组发生低血糖症临床资料分析显示，病程>10年的占32例，单纯心悸、饥饿、出汗、双手震颤等交感神经症状14例，26例直接因低血糖昏迷入院，交感神经症状合并脑功能障碍者20例，就诊时除了有2例血糖低到毛细血糖测不到外，其他平均血糖(1.75±0.61)mmol/L，36例于夜间及凌晨发生低血糖，住院前低血糖平均持续时间为7.71 h，最长达36 h，虽经竭力治疗，仍造成永久性脑损伤。

2.4两组患者低血糖危险因素比较年龄>70岁以上低血糖的发病，观察组明显高于对照组(P<0.05)；观察组较对照组有明显的文化程度低、文盲化的情况，其中大多数是本地农民，少数为外来打工家属；在血糖监测方面，观察组半年从未检测血糖的人数明显高于对照组(P=0.01)，而每月都检测血糖1~2次的人数明显低于对照组(P=0.000)；而2型糖尿病治疗方式(是使用胰岛素还是口服药物)两组无明显差别。见表3。

表1　两组患者2型糖尿病并发症比较( n)

表2　两组患者年龄、肾功能、糖脂代谢、胰岛功能比较 ± s)

表3　两组患者低血糖危险因素分析( n)

2.5低血糖发病诱因胰岛素剂量过大未及时调整16例；服磺脲类药物32例(53.3%)，其中合并肾衰而服用格列齐特或消渴丸药物8例，服磺脲类药未进食8例，纳差、腹泻未调药物剂量16例；另有原因不明7例。

2.6诊治与转归观察组患者明确诊断后均停用降糖药物，立即给予25%葡萄糖静推，继之给予10%葡萄糖静脉点滴，严密监测血糖及血钾浓度，昏迷患者给予加用氢化可的松静脉点滴，一般经过72 h治疗观察，血糖升高后调整原控制血糖方案，胰岛素调整剂量，口服药物多数改用非磺脲类促泌剂，有纳差腹泻等胃肠症状者停用二甲双胍；有肾功能不全者停用格列齐特或消渴丸或格列美脲，改口服非磺脲类促泌剂或偏小剂量胰岛素，并加强血糖监测。因入院前低血糖持续时间较长，导致6例脑梗死而有肢体感觉及行走障碍，其中3例导致永久性脑损伤而痴呆。

3讨论

低血糖症是糖尿病治疗过程中常见的不良反应，是影响糖尿病治疗达标的主要障碍，血糖控制达标率愈高，低血糖发生率愈高。研究显示〔2，3〕，强化治疗严重低血糖的发生率约为常规治疗方案的3倍；一次严重低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处，甚至可能成为致命因素。

本组2型糖尿病低血糖发病因素的几个特点：①郊区城市化进程加快，而健康意识相对薄弱，糖尿病患病增加，而由于郊区本地农民患者多，血糖的自我管理差，缺乏合理用药常识，易发低血糖。②糖尿病低血糖症多见于老年人，一项研究结果显示，与严重低血糖相关原因排第一位的是老年〔4〕。本组报告发生低血糖的大于70岁的2型糖尿病明显高于无低血糖的老年2型糖尿病患者，说明年龄越大越容易发生低血糖，主要原因除了老年人生理因素，还存在不可忽视的精神因素。低血糖好发于夜晚、凌晨及餐前，不易被发现，低血糖临床表现多样而不典型〔5〕。本组观察组患者60%于夜间及凌晨发生低血糖。③文化水平较低，经济相对较差的人群，自我处置低血糖能力低下，易致低血糖昏迷，本研究中观察组文盲及小学文化明显高于对照组，观察组中43%直接以低血糖昏迷入院。④糖尿病病程超过10年以上，出现一种或两种以上慢性并发症的患者，糖尿病低血糖症发病率高。本组报道中观察组病程超过10年占一半以上，与对照组比，观察组血脂、BMI、 HOMA-IR明显偏低，而血糖波动系数增高，推测其胰岛素抵抗较弱致血糖波动加大；本研究中，观察组患者并发糖尿病眼底病变或白内障患者明显增高，导致视物不清，容易误服药或弄错胰岛素剂量；糖尿病肾病明显增多，其中肾功能不良患者明显增加，加上高龄者居多，胰岛素及口服药物代谢慢、排泄缓慢，药物容易蓄积而发生低血糖；由于低血糖易导致脑细胞缺氧，本研究中观察组糖尿病伴高血压者明显增高，更易导致脑动脉硬化，新发或合并脑梗死明显增多，因此低血糖时间长者容易发生永久性脑损伤，导致痴呆；同时由于脑梗死，低血糖的感知阈值降低，反复低血糖以及大脑的适应机制使对低血糖反应更加迟钝〔6〕，反复低血糖加剧慢性高血糖的线粒体功能失调而损害脑细胞的功能及完整性〔7〕，容易发生低血糖昏迷严重情况(本组占43%)，如不及时发现，会明显增加死亡率。⑤用药情况：胰岛素剂量及磺脲类药物的不合理使用是发生低血糖主要原因，尤其是磺脲类药物，据报道，Ⅰ组由药物引起的726例低血糖病例，其中由磺脲类药物引起的占514例(68%)，因磺脲类药物引起的严重低血糖病死率约为10%，尤其是发生心脑血管病变的老年患者〔8〕。本研究中，有53.3%是服磺脲类药物，在用药不当、纳差、腹泻未减量或服药后未进食情况下发生低血糖。

既往糖尿病治疗中一般是采用家用血糖仪进行血糖监测，但常常不能准确发现夜间无症状低血糖。近年来不断完善的持续血糖监测技术〔9〕，有助于精确评估血糖稳定性特征，而SDBG可以作为估测血糖稳定性的简易参数〔10〕。本研究表明老年低血糖症患者，高龄、病程长、并发症多、健康意识薄弱、文化水平低、认知能力较差等多方面因素影响其血糖的稳定性，容易发生低血糖。本研究观察组HbA1c平均6.56%，因此，对于有严重低血糖病史、伴有大血管并发症者，HbA1c目标控制应遵循个体化的原则，一般不低于7%。

所以保持血糖的稳定性需从多方面入手，临床医师在平时的工作中除了对糖尿病患者进行合理的诊疗避免医源性低血糖发生，还要对患者本人及家属进行糖尿病科普教育，使之更多了解掌握低血糖的原因、发病特点，教会他们如何防止、去除发病诱因，及时监测血糖，合理用药。对于昏迷的患者应常规检测血糖，以便及时诊治，减少严重低血糖发生，这样糖尿病低血糖的发生率才会明显下降。

参考文献4

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9Klonoff DC.Continuous glucose monitoring：roadmap for 21 st century diabetes therapy〔J〕.Diabetes Care，2005;28(5)：1231-9.

10McCarter RJ，Hempe JM，Chalew SA.Mean blood glucose and biological variation have greater influence on HbA1c levels than glucose instability; an analysis of data from the diabetes control and complications trial〔J〕.Diabetes Care，2006;29(2)：352-5.

〔2014-06-14修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)