老年急性心肌梗死患者甲状腺激素水平的变化及临床意义

老年急性心肌梗死患者甲状腺激素水平的变化及临床意义

刘玥龚玮琦邵莉李明珠江华

(东方医院老年医学科，上海200120)

摘要〔〕目的探讨老年急性心肌梗死患者甲状腺激素水平的变化及临床意义。方法选择老年急性心肌梗死患者(A组)146例，老年稳定性心绞痛患者(B组)106例，健康体检者(C组)100例，采用化学发光免疫分析法测定甲状腺激素水平。结果A组的三碘甲状腺原氨酸(T3)、促甲状腺素激素(TSH)显著低于B组和C组(P<0.01)；急性ST段抬高(STEMI)组T3显著低于非STEMI(NSTEMI)组(P<0.01)；老老年急性心肌梗死(A2组)T3显著低于老年急性心肌梗死组(A1组)(P<0.01)。结论老年急性心肌梗死患者T3、TSH水平显著下降，T3水平的测定可以用于判断病情的严重程度。

关键词〔〕甲状腺激素；急性心肌梗死

中图分类号〔〕R541.4〔文献标识码〕A〔

基金项目：上海市浦东新区卫生系统重点学科群建设(PWZxkq2010-05)；东方朝阳人才计划(DFZY-20)

通讯作者：江华(1965-)，女，博士，主任医师，主要从事胰腺癌的早期诊断和个性化治疗研究。

急性心肌梗死是老年人临床上常见的一种内科危重症。当身体出现严重创伤、烫伤、免疫缺陷、慢性消耗性疾病时，人体甲状腺功能就会出现异常，主要表现血清三碘甲状腺原氨酸(T3)降低，甲状腺素(T4)降低或正常，反 T3(rT3)水平升高，促甲状腺激素(TSH)正常或降低，而患者本身并无甲状腺功能疾病，上述临床现象称为“低 T3综合征 ”，也称为正常甲状腺功能病态综合征(ESS)〔1〕。本研究探讨老年急性心肌梗死患者甲状腺激素水平的变化及其临床意义。

1资料与方法

1.1对象2009~2012年于上海市东方医院心内科、老年医学科住院的老年患者，其中急性心肌梗死患者(A组)146例，男110例，女36例，平均年龄(68.24±11.21)岁；稳定性心绞痛患者(B组)106例，男57例，女49例，平均年龄(70.50±9.32)岁。所有患者均符合WHO的诊断标准，并行冠脉造影明确诊断。另选取健康体检者(C 组)100例，为本院体，男66例，女34例，平均年龄(53.90±7.41)岁。所有对象均排除甲状腺疾病、急性脑血管意外、严重阻塞性肺部疾病、严重肝肾疾病、肿瘤、全身免疫性疾病，且均未服用影响甲状腺功能的药物。

1.2研究方法所有患者于入院次日清晨安静状态下空腹取肘正中静脉血3 ml，常温静置后离心分离血清，采用罗氏公司提供的试剂盒，通过化学发光免疫分析法检测T4、游离甲状腺激素(FT4)、T3、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、反T3(rT3)、TSH及(rT3)水平。所有步骤均严格按照试剂盒说明书操作。

1.3统计学方法应用SPSS17.0软件行t检验。

2结果

A组T3、TSH与B组相比具有统计学意义(P<0.01)，A组T3、TSH与C组相比具有统计学意义(P<0.01)，B组各项指标与C组相比无统计学意义(P>0.05)。根据心电图ST段改变情况，将急性心肌梗死患者分为急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)二组。与B组比较，STEMI组和NSTEMI组的T3、T4下降明显(P<0.05)。而STEMI组T3显著低于NSTEMI组(P<0.05)。根据患者年龄将急性心肌梗死组分为老年组(60~80岁)、老老年组(>80岁)。与B组比较，老年组和老老年组T3、TSH均下降明显，与C组比较，老年及老老年心肌梗死组患者的T3、TSH均下降明显，老老年组患者T3低于老年组(P<0.05)。见表1。

表1　各组研究对象甲状腺激素水平比较 ± s)

与A组比较：1)P<0.01；与B组比较：2)P<0.01；与STEMI组比较：3)P<0.05；与C组比较：4)P<0.01；与老老年组比较：5)P<0.05

第一作者：刘玥(1979-)，女，硕士，主治医师，主要从事老年病研究。

3讨论

本研究显示T3水平降低的可能机制是：①应激状态下，5′-脱碘酶活性受到抑制，导致外周组织中使T4向T3转化减少，并转变为rT3的非活化途径；②应激状态下血清儿茶酚胺、皮质醇分泌增加，这些物质可抑制促甲状腺激素释放激素(TRH)、TSH、T3、甲状腺结合球蛋白(TBG)的合成，并进一步抑制外周TT4 向 TT3 转化，导致TT3 含量下降；③机体在氧供不足的情况下，代偿性通过减少甲状腺激素总量的分泌和T4向T3的转化来降低机体代谢，以减少机体对氧和能量的消耗；④应激状态下甲状腺血供减少，阻碍甲状腺激素(TH)的合成与释放，同时 rT3 清除率下降，而其对TT3的生成具有较强的抑制作用，从而使 T3水平进一步下降；⑤由于缺氧、严重感染，白细胞介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)α等产生增多，抑制TRH、TSH、TG、T3、TBG的合成〔2〕。近年研究证实T3下降幅度与疾病预后的关系，他们认为T3下降的程度与疾病的严重程度相关联〔3〕。T3可作为判定急性心肌梗死严重程度的敏感指标〔4〕。本研究显示STEMI患者的T3水平低于NSTEMI患者。其原因是前者心肌梗死的面积大于后者，缺血缺氧的情况较严重，各种细胞因子分泌较多，对T3合成抑制作用更大。

本研究显示老老年患者的T3水平显著低于老年患者的T3水平，其原因可能是随着年龄的增加，下丘脑-垂体-甲状腺轴的活动逐渐减弱，对外界应激的反应能力逐渐下降，提示疾病预后不良。危重症合并低T3综合征患者是否需给予甲状腺素替代治疗一直存在争议。低 T3 综合征可随着病情的缓解而得到自行纠正，所以一般甲状腺激素的干预治疗并不是必需的。但是低 T3又是重症患者死亡率的独立预测因子〔5〕。目前有研究显示在充血性心力衰竭患者中应用小剂量甲状腺素治疗心衰，可使心功能明显改善，LVEF E/A增加〔6〕。但在国内目前对急性心肌梗死伴低T3综合征患者是否需给予替代治疗还缺乏相应的研究。老年人机体功能衰退，内分泌轴的调节功能减弱，过度纠正可能会加重原有疾病，因此对老年人选择激素替代治疗需慎之又慎，还需有大量的临床研究加以佐证。

4参考文献

1Chopra IJ.Euthyroid sick syndrome：is it a misnomer〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，1997；82(2)：329-34.

2Tognini S，Marchini F，Dardano A，etal.Non-thyroidal illness syndrome and short-term survival in a hospitalised older population〔J〕.Age Ageing，2010；39(1)：46-50.

3Telkova IL，Tepliakov AT.Changes of thyroid hormone levels in the progression of coronary arteriosclerosis〔J〕.Klin Med(Mosk)，2004;82：29234.

4黄家胜.急性心肌梗死治疗前后甲状腺激素变化与心功能的关系〔J〕.实用全科医学，2006；4(5)：517-8.

5Adler SM，Wartofsky L.The nonthyroidal illness syndrome〔J〕.Endocrinol Metab Clin North Am，2007；36(3)：657-72.

6韩海玲.充血性心力衰竭患者血清甲状腺激素变化特点和左甲状腺素片干预的意义〔J〕.中国老年学杂志，2011；31(6):1974-6.

〔2013-11-12修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)