肺康复对慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭治疗的促进作用

肺康复对慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭治疗的促进作用

李杏良马盼盼任松森1刘德新

(吉林大学第二医院，吉林长春130041)

摘要〔〕目的探讨肺康复对于慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并重度呼吸衰竭治疗的促进作用。方法选取2012年1月至2014年7月该院ICU科收治的72例COPD并行机械通气患者，随机分为对照组(单纯常规治疗)37例和康复组(常规治疗联合肺康复)35例，两组患者开始时均采取有创机械通气模式，在肺部感染控制窗出现后，撤去有创通气序贯无创机械通气，直至脱机好转转出ICU。康复组常规治疗下联合个体化康复训练，对照组仅常规治疗。记录两组机械通气前、拔除气管插管改用无创机械通气的生命体征及氧合指标；总结两组再插管率、死亡率、有创机械通气时间、总通气时间、住ICU时间。结果康复组与对照组相比再插管率、总机械通气时间、ICU住院日减少(P<0.05)。结论COPD合并重度呼吸衰竭患者个体化肺康复训练有利于呼吸功能恢复。

关键词〔〕慢性阻塞性肺疾病；重度呼吸衰竭；肺康复

中图分类号〔〕R563.3〔文献标识码〕A〔

通讯作者：刘德新(1966-)，男，硕士生导师，副教授，副主任医师，主要从事危重症病人呼吸支持临床应用研究。

1十堰市太和医院

第一作者：李杏良(1989-)，男，在读硕士，主要从事急危重症疾病诊疗研究。

流行病学调查〔1〕显示，老年人群中慢性阻塞性肺病(COPD)患病率已达14.61%，提高患者的生存质量具有重要的临床意义。肺康复已是提高稳定期COPD患者生活质量的重要策略之一，而急性发作甚至合并呼吸衰竭时采取何种肺康复策略迄今为止国内外报道很少。本文旨在对COPD合并重度呼吸衰竭患者进行肺康复研究，为扩展肺康复的临床应用提供新的思路。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2014年7月我院ICU科收治COPD并行机械通气患者72例，男40例，女32例，年龄62~90〔平均(68±8.8)〕岁。COPD诊断均符合中华医学会呼吸病学分会制订的COPD诊治指南〔2〕，且符合急性加重COPD(AECOPD)气管插管和机械通气治疗指征〔3〕。入科后随机将患者分成对照组(单纯常规治疗)和康复组(常规治疗联合肺康复)。康复组35例，男21例，女14例，平均年龄(68±9.0)岁，病程9~34年。对照组37例，男19例，女18例，平均年龄(67±7.8)岁，病程9~33年。两组年龄、病程等方面均无显著性差异(P>0.05)。1例因心跳骤停终止实验，3例家属放弃治疗而退出实验。

1.2方法

1.2.1常规治疗两组入科时均气管插管建立人工气道并给予有创-无创序贯机械通气治疗以及支气管扩张剂、糖皮质激素、抗菌药物等常规治疗。严格把握肺部感染控制窗(PIC窗)，即肺部感染得以有效控制，脓性痰液转为白色且痰量明显下降、肺部啰音减少、临床情况表明呼吸衰竭获得初步纠正后，且吸氧浓度<40%，血气分析接近正常，pH>7.35，血CO2分压(PaCO2)低于50 mmHg，此时应采用适当撤机策略，切换成为无创通气继续呼吸支持〔4〕。

1.2.2肺康复治疗(1)呼吸锻炼：有创机械通气下，配合每日唤醒策略，如患者意识恢复且有部分自主呼吸功能时(通常上机后第2~4天)，指导患者练习腹式呼吸。根据患者体力每次可重复1~3次，练习3~5 min/次，间隔至少30 min/次。无创通气：指导患者练习缩唇呼吸和腹式呼吸，也根据患者体力恢复情况每次可重复3~5次，练习5~15 min/次，间隔时间至少30 min/次。(2)运动锻炼：无创通气下，配合每日翻身护理前自主上肢伸臂运动(过肩为宜)，下肢抬腿(抬高30°为宜)，根据患者运动耐量，康复师运用康复手法帮助下辅助实施。1~2次/d，5~10 min/次。运动强度通过监测脉搏来测评，一般将最大心率的70%～85%作为目标心率，最大心率(HRmax)(次/min)=220-年龄(岁)〔5〕。(3)营养支持：结合患者的自身营养情况，制定相应热量饮食以及富含蛋白质、维生素、微量元素的方案，控制碳水化合物摄入量，避免产生较多的CO2。(4)心理指导：对于意识尚清楚或意识障碍刚恢复患者，做好充分的解释，消除患者的恐惧心理，加强心理支持，增强患者信心。对于施行肺康复治疗患者，讲解COPD特点，指导患者如何锻炼、逐渐学会调整自己的呼吸，并制定具体康复方案。(5)每次锻炼均在相关医务人员指导、监护下完成。

1.3评价指标记录康复组和对照组机械通气前、拔除气管插管改用无创机械通气的生命体征及氧合指标：血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血pH值；记录两组接受有创机械通气时间、住ICU时间；再插管率、死亡率。

2结果

2.1两组各项指标比较两组患者治疗前呼吸频率、心率、pH值、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组无创机械通气治疗前各项指标比较两组有创改为无创机械通气治疗前呼吸频率、心率、pH值、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　两组患者治疗前各项指标比较 ± s)

表2　无创机械通气治疗前两组各项指标比较 ± s)

2.3两组患者再插管率、死亡率、有创机械通气时间、总机械通气时间、ICU住院时间比较康复组的再插管率，总机械通气时间、ICU住院时间低于对照组(均P<0.05)。两组有创机械通气时间与死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　两组其他指标比较 ± s)

3讨论

COPD是临床常见的一种呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量。循证医学研究结果显示，肺康复可以改善COPD稳定期临床症状、改善运动耐力以及提高生存质量、减少住院次数和天数、提高生存率和降低医疗费用等〔6〕。本文研究患者为老年患者，病程较长，入科一般状况差；存在严重的肺部感染、呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、排痰困难等情况，进而导致低氧血症和高碳酸血症，严重呼吸性酸中毒、合并肺性脑病等危及生命，需借助气管插管建立人工气道行机械通气治疗。但COPD患者因感染等因素反复出现急性发作，累积肺功能随发作次数增加进行性下降，极易出现呼吸机依赖，导致长期机械通气甚至不能撤机，这些一直是临床治疗重点和难点。

肺康复治疗是针对有症状及日常活动能力下降的慢性肺病患者的多学科全面干预治疗手段〔7〕。COPD指南中已将肺康复列为稳定期常规治疗项目，而并没有对AECOPD患者提出肺康复要求。Vallet等〔8〕对以无氧阈时心率为运动强度和以50%心率储备(约相当于无氧阈时的运动强度)为运动强度的两组进行比较，发现无氧阈组的康复效果更好，表明采用无氧阈作为制定COPD患者运动强度可获得更好的效果。本研究中由于患者病情危重不能进行准确运动耐力以无氧阈测量，运动强度大小仅依靠床头心电、血压、血氧饱和度判别。但受患者自身病情以及ICU科环境所限，与常规的COPD稳定期肺康复有所不同，步行训练、呼吸体操训练、体能锻炼、有氧训练等运动康复训练均不能实施，只能进行一部分的呼吸肌力训练。所以必须根据患者自身运动情况个体化的制定运动以及呼吸康复锻炼。美国胸科医师学院/美国心肺康复协会(ACCP/AACVPR)也推出了肺康复循证临床实践联合指南指出，成功的肺康复治疗应具备3 个要素，整合多学科：应用多学科专业知识整合成全面长期的符合个体患者需求的项目；注重个体化：对患者需求进行个体化评估，设计切合实际目标的个体化项目；优化生理和社会功能：关注心理、情绪和社会问题，优化药物疗效，以提高肺功能及运动耐量〔6〕。

通过运动康复提高COPD患者运动耐力的机制尚未完全清楚。考虑COPD患者的气道阻力增加，尤其急性加重时呼气明显受限，导致肺排空受阻，致使内源性呼吸末正压通气(PEEP)(PEEPi)增加，潮气量降低，这进一步加重呼吸衰竭。缩唇呼吸显著提高气道内压，防止气道过早陷闭而利于肺内残气排出；腹式呼吸时胸腔容积扩大也同时改善有辅助呼吸肌参与的不协调的浅促呼吸；缩唇-腹式呼吸通过自身模拟外源性PEEP(PEEPe)，使外源性PEEPe来“对抗”内源性PEEP，减少大气道-小气道-肺泡的压力阶梯差，从而降低了气流进入气道的阻力，提高潮气量，改善肺泡气体分布，同时减少呼吸做功，减少氧耗。患者通过呼吸训练增强患者呼吸肌功能，提高肺部通气功能，减轻患者呼吸困难。适当的四肢运动训练，可改变相应的肌肉结构。此时，肌细胞氧传送功能和氧代谢功能也会随之提高，延迟运动后肌体出现无氧代谢，血乳酸水平随之下降，因此减低运动中呼吸困难的症状〔9〕。缩唇-腹式呼吸训练效果明显，已证明联合其他运动康复治疗方案以及长期家庭氧疗后，可明显改善COPD稳定期患者的肺功能，改善血液的高凝状态〔10〕，已在COPD肺康复中得到已广泛使用。本研究中有创机械通气时由于经口插管并不适合缩唇呼吸，在有部分自主呼吸患者清醒时可实施腹式呼吸，由于呼吸机作用以及患者对呼吸机依赖，自主腹式呼吸时间不能持续很长时间。无创通气下，充分患者沟通后，缩唇-腹式呼吸依从性较好。本研究结果考虑是COPD合并重度呼吸衰竭患者病情危重，机体恢复以及感染控制时间窗出现需要一定时间，加之老年人其他基础脏器功能下降，受到感染、应激等打击后，易出现脏器衰竭，进而出现多器官障碍综合征(MODS)，死亡率较高。本实验表明早期肺康复可减少有创-无创序贯机械通气中无创机械通气时间，虽未降低有创机械通气时间，但为COPD合并重度呼吸衰竭治疗提供了新的思路，为降低呼吸机依赖以及早日撤机指出了新的方向。

参考文献4

1龚益，时国朝，万欢英，等.上海城区60岁以上人群5年内COPD患病率变化及原因分析〔J〕.上海交通大学学报(医学版)，2011；31(2)：216-20.

2中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)〔J〕.中华内科杂志，2007；46(3)：254-61.

3中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)〔J〕.中华危重病急救医学，2007；19(9)：513-8.

4陈建荣，蔡映云.机械通气治疗的临床思维〔J〕.国际呼吸杂志，2006；26(3)：238-40.

5Revill SM，Beck KE，Morgan MD.Comparison of the peak exercise response measured by the ramp and 1-min step cycle exercise protocols in patients with exertional dyspnea〔J〕.Chest，2002;121(4)：1099-105.

6Ries AL，Bauldoff GS，Carlin BW，etal.Pulmonary rehabilitation：joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guildelines〔J〕.Chest，2007;131(5)：4S-42S.

7Carlin BW.Pulmonary rehabilitation and chronic lung disease：opportunities for the respiratory therapist〔J〕.Respire Care，2009;54 (8)：1091-9.

8Vallet G，Ahmaidi S，Serres I，etal.Comparison of two training programmes in chronic airway limitation patients：standardized versus individualized protocols〔J〕.Eur Respir J,1997;10(1)：114-22.

9吉冬元，孟庆华，李承红.康复运动对COPD患者生活质量的影响〔J〕.中国康复，2010;25(2)：118-9.

10许蕾，张旭华，李方治，等.长期家庭氧疗结合康复训练对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响〔J〕.中国综合临床，2012;28(6)：594-7.

〔2014-09-07修回〕

(编辑袁左鸣)