高龄老年人肾小球滤过率的评估

高龄老年人肾小球滤过率的评估

聂颖刘博王伟刘红军孔令伟卢云涛常玲

(北京交通大学社区卫生服务中心内科，北京100044)

摘要〔〕目的探讨高龄老年人群(年龄≥80岁)肾小球滤过率(eGFR)及不同估算公式间的差别。方法回顾性分析172例高龄老人体检数据，以Cockcroft-Gault(C-G) 公式、慢性肾病流行病学合作研究组(CKD-EPI)公式和中国改良肾病饮食调节 (MDRD)公式分别计算eGFR，比较不同性别肾功能的差异及各公式评估eGFR的差异。结果三种估算公式所得eGFR值分别为(53.78±0.96)、(69.59±1.08)、(84.59±1.69)ml·min-1·1.73 m-2(F=143.34，P=0.000)，无性别差异；肾功能下降发生率分别为C-G(76.74%)、CKD-EPI(23.84%)、改良MDRD(11.63%)(χ2=176.03，P=0.000)。结论高龄老年人群eGFR值均显著下降，且无性别差异，CKD-EPI公式可能更适合高龄老年人的eGFR评估。

关键词〔〕肾小球滤过率；慢性肾脏病

中图分类号〔〕R285〔文献标识码〕A〔

基金项目：北京交通大学基本科研基金自由申报项目(No.O14JB00120)

第一作者：聂颖(1977-)，女，医学博士，副主任医师，主要从事心血管内科疾病诊治及超声心动图检查研究。

目前，中国60岁以上的老年人比例逐年增加，2006年已达人口的13%，其中80岁以上老年人也有明显增加的趋势〔1〕。这些耄耋之年的老人常罹患多种疾病，同时服用十余种中、西药物；由于慢性肾脏病(CKD)患病率随年龄增长而升高，>80岁患病率高达约45%〔2〕。因此，了解高龄老人的健康状况，尤其是肾小球滤过率(GFR)水平，正确认识他们的肾功能就显得更加重要，并直接影响临床治疗的安全性及有效性。菊粉清除率是测定GFR的“金标准”，但由于操作繁琐，临床上不作为常规检测方法。目前，“99mTc-DTPA肾动态显像”常作为评估GFR的“金标准”，但也具有设备要求高、费用高等缺点，不能大范围使用。血清肌酐是常用的粗略评估肾功能的指标，但是机体内肌酐生成受多种因素影响，早期肾病患者血清肌酐水平常在正常范围内，CKD Ⅳ期时才开始升高，因此目前国际上推荐采用以肌酐为基础的公式估算eGFR，其中最常用的有Cockcroft-Gault 公式、CKD-EPI 公式和改良MDRD 公式等〔3,4〕，但三种公式结果不同，且在高龄老人中应用经验尚存在争议。为此，本研究主要探讨高龄老年人群(年龄≥80岁)总体肾小球滤过率(GFR)的状况及不同eGFR估算公式间的差别。

1资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2013年于我院进行体检的4 840例教职工及家属的临床资料，选择其中年龄≥80岁的个体共172例，男118例，女54例，年龄80~94岁。排除合并急性感染、泌尿系肿瘤患者。见表1。本组172例参检者中，55例为空巢老人，占31.97%。根据性别分为男、女两组进行比较。人群总体BMI、男性及女性的腹围均未超标，但均接近正常上限，且两指标男性均略高于女性。此高龄老年人群高血压及糖尿病的患病率很高，治疗率为98.15%和91.49%；高血压合并糖尿病的患病率为22.10%；总体FBG升高达(6.27±0.12)mmol/L，血压控制良好，且无性别间差异。血脂及血UA均在正常范围，但女性的血TC、TG及LDL-C和HDL-C均显著高于男性(P<0.05)，而UA显著低于男性(P=0.007)。血HCY及尿mALB均升高。血HCY男性显著高于女性(P=0.000)，尿mALB/肌酐男性略低于女性，但无统计学差异。

表1　高龄老年人群的临床特征 ± s)

1.2研究方法所有个体均在参检时由本人或亲属填写基本情况调查表，参加体检并空腹抽取静脉血进行检测。回顾性收集相关临床资料，包括性别、年龄、身高、体重、腹围(腹型肥胖定义为男性≥90 cm，女性≥85 cm)〔5〕、吸烟史、既往病史〔高血压病史定义为收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg或既往确诊并服降压药治疗；糖尿病史定义为空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(PBG)或随机血糖≥11.1 mmol/L或既往确诊并服降糖药物治疗〔1〕〕、体检时血压、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血糖、血肌酐、血尿酸(UA)、血同型半胱氨酸(HCY)及尿微量白蛋白(mALB)等各项指标。根据公式计算体重指数(BMI)。

1.3检查项目及方法①血肌酐(Scr)：采用肌氨酸氧化酶法方法检测。根据以下eGFR的估算公式分别计算：A.Cockcroft-Gault(C-GeGFR)方程〔3〕：肌酐清除率CrCl(creatinine clearance ratio，ml/min)=〔(140-年龄)×体质量(kg)×(0.85女性)〕/〔72×Scr(mg/dl)〕；eGFR=Ccr×0.84×1.73/BSA。体表面积(BSA)采用DuBois方程计算：BSA(m2)=0.007 184×体质量(kg)0.425×身高(cm)0.725。B.改良 MDRD 方程〔3〕：eGFR=175 ×〔Scr(mg/dl)-1.234×(年龄)-0.179×(0.79女性)〕；C.美国CKD流行病学合作研究组CKD-EPI方程〔4〕。②尿白蛋白：采用免疫比浊法测定。③血HCY：采用速率法检测。④其他血生化指标检查：由我院检验科统一按行业标准完成。CKD分期方法参照文献〔6〕。

1.4观察指标比较不同性别高龄老年人群临床特征的差异，比较不同估算方法测得eGFR水平及CKD患病率差异。

1.5统计学方法采用SPSS13.0软件进行t检验、单因素方差分析及χ2检验。

2结果

2.1三种eGFR估算公式计算eGFR水平比较

2.1.1血清肌酐人群总体血肌酐水平正常(84.15±22.61)μmol/L，女性显著低于男性〔(71.83±18.04)与(89.78±22.29)μmol/L，P=0.000〕。

2.1.2eGFR显著降低三种方法计算得到的eGFR均降低，各组间差异均有统计学意义(F=143.34，P=0.000)(见表2)，但性别间无统计学差异(P>0.05)。

2.1.3按CKD分期标准eGFR(CKD-EPI)计算所得的CKD分期分别各期间Scr和eGFR水平具有统计学差异(F=98.19，P=0.000；F=157.876，P=0.000)，见表3。

2.2三种eGFR估算公式所得CKD分期的比较如将血肌酐轻度升高定义为〔5〕：男性115~133 μmol/L、女性107~124 μmol/L，则该人群男性肾功能下降(Scr>1.3 mg/dl)仅12例(10.17%)，女性仅(Scr>1.2 mg/dl)3例(5.56%)。按照前述CKD分期方法，三种方程计算得eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的比例依次为：CG(76.74%)>CKD-EPI(23.84%)>改良MDRD(11.63%)，三组间差异显著(χ2=176.03，P=0.000)。

表2　高龄老年人总体及不同性别间血肌酐、肌酐清除率、eGFR水平比较

表3　不同方法计算高龄老年人群CKD分期情况

3讨论

2010年中国高血压及糖尿病防治指南分别指出，我国成人高血压患病率约达20%〔5〕，70岁以上男、女性人群糖尿病的患病率可达21.8% 和22%〔1〕。高龄是糖尿病肾病发生发展的高危因素〔7〕。本文中，高龄老年人群高血压及糖尿病的患病率更高，且不存在性别差异。指南建议〔5〕，80岁以上高血压患者应该将SBP控制在140~150 mmHg，本人群SBP略低于推荐水平，提示老年患者适度降压，避免出现体位性低血压。人群血糖均值超标，提示应该加强高龄老人血糖的筛查，尽早明确新发糖尿病者。人群血脂的水平良好，女性普遍高于男性，提示老年女性与男性具有相似的心脑血管疾病风险。

超重和腹型肥胖、高血压、高血脂、高血糖、高HCY血症都是心血管疾病的危险因素〔5〕。本人群的BMI及腹围均接近正常上限，提示仍需大力倡导健康生活方式，加强干预。江苏省的一项调查显示，高HCY血症的患病率为51.6%，其中女性为42.7%，男性为65.6%〔8〕。本研究中，80岁以上人群血HCY明显升高，且男性显著高于女性，与文献报道趋势相似。

正常人在40岁以后，GFR平均每年下降1 ml/min，到80岁时下降到60 ml/min左右，但不会出现肾功能减退的表现，也不增加死亡风险〔9〕。刘伟等〔4〕对455例高龄老人研究发现，80岁以上患者CKD-EPI估算eGFR水平在54~61 ml·min-1·1.73 m-2，而孙妍蓓等〔9〕对75例80岁以上老人进行CKD-EPI公式估算所得eGFR为(77.0±13.6)ml·min-1·1.73 m-2，提示eGFR随年龄增长而下降，且两项研究用CKD-EPI公式计算所得结果均显著低于改良MDRD公式的结果，但他们并未比较不同性别间的差异。本研究中，三种公式计算的eGFR也随年龄增长显著下降，且不同公式所得结果间确实存在显著差异，与上述报道基本一致。同时，进一步发现，老老年不同性别间人群eGFR无统计学差异。2012年，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)CKD新指南指出：以肌酐为基础的eGFR估算公式中，CKD-EPI公式的偏倚更小〔6〕。许多进一步的研究也指出，老年及老老年患者，CKD-EPI公式更能准确评估肾功能〔4,9〕。因此，本研究亦着重分析了CKD-EPI公式的结果。

2012版CKD新指南仍将CKD分为5期，肾功能下降指 GFR<60 ml/min，伴或不伴肾损害〔6〕。既往研究显示，70岁以上老年人CKD患病率>40%〔10〕，本研究发现三种方程计算得eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的比例组间差异具有统计学意义，同时，CKD-EPI公式所得的结果与上述报道最相近。临床上许多药物都注明在Ccr<30 ml/min时需减量或禁用，本文提示，C-G公式可能会低估患者eGFR，因此，在决定某些特殊而又需受肾功能限制的治疗时，必要时应用CKD-EPI公式。

本文为回顾性分析，研究对象为高龄老人，不可能对每个受访者进行肾动态显像，因此无法进行金标准的对照。综上所述，高龄老年人群高血压和糖尿病的患病率更高，但随着近年社区医疗机构的强化宣教和规范治疗，老年患者的心血管病危险因素得到了有效的控制。但是，必须强调，肾脏功能受损在高龄老人中普遍存在，CKD-EPI公式可以更好地评估肾功能。目前大部分门诊常规使用的口服药物对肌酐清除率都有明确的要求，我们应更加重视根据患者肾功能合理处方，并避免使用过多种类药物，加重肾脏负担。

参考文献4

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3张敏，陈香美.肾功能的评估方法及进展〔J〕.军医进修学院学报，2012；33(6)：690-2.

4刘伟，钱芸娟，郝文科.肾小球滤过率估算公式在老年住院患者的应用研究〔J〕.中华保健医学杂志，2013；15(2)：114-7.

5中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010〔J〕.中华心血管病杂志，2011；39(7)：579-616.

6Stevens PE，Levin A.Kidney Disease：Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members.Evaluation and management of chronic kidney disease：synopsis of the kidney disease：improving global outcomes 2012 clinical practice guideline〔J〕.Ann Intern Med，2013；158(11)：825-30.

7张川，张明，王媛媛，等.高龄糖尿病患者糖尿病肾病的发生因素〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(19)：5353-6.

8Wang Y，Li X，Qin X，etal.Prevalence of hyperhomocysteinaemia and its major determinants in rural Chinese hypertensive patients aged 45-75 years〔J〕.Br J Nutr，2013；109(7)：1284-93.

9孙妍蓓，刘必成.江苏两地区60岁以上人群肾小球滤过率的评估〔J〕.江苏医药，2012；38(3)：269-72.

10谌贻璞.慢性肾脏病的定义与分期——从K/DOQI到KDIGO：贡献与问题〔J〕.临床肾脏病杂志，2011；11(1)：4-6.

〔2015-01-13修回〕

(编辑曹梦园)