微创经皮输尿管镜钬激光碎石术和开放性手术治疗老年复杂性肾结石术后疼痛和并发症比较

微创经皮输尿管镜钬激光碎石术和开放性手术治疗老年复杂性肾结石术后疼痛和并发症比较

李明林

(南阳市中心医院，河南南阳473003)

摘要〔〕目的探讨微创经皮输尿管镜钬激光碎石术(mPCNL)和开放性手术对老年复杂性肾结石术后疼痛和并发症的影响差异。方法选取2010年1月至2014年1月该院老年复杂性肾结石患者89例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，观察组45例，患者采用mPCNL治疗，对照组44例，患者采用开放性手术，比较两组患者手术时间、住院时间、术中出血量、肾功能、结石清除率、术后疼痛和术后并发症发生状况，术后疼痛状况采用视觉模拟评分法(VAS)和语言评分法(VRS)评估。结果观察组手术时间、术中出血量和住院时间均明显低于对照组(P<0.05)，两组患者术前血肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、4、6个月，观察组明显低于对照组(P<0.05)，观察组术后VAS评分比较具有明显差异(P<0.05)，且VRS评估结果比较发现，观察组无疼痛和轻度疼痛比例明显高于对照组，重度疼痛和剧烈疼痛比例明显低于对照组(P<0.05)，观察组结石清除率明显高于对照组，术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论与开放性手术相比，mPCNL治疗老年复杂性肾结石疗效更显著，有助于提高肾功能，降低术后疼痛和并发症发生风险，值得临床推广使用。

关键词〔〕微创经皮输尿管镜钬激光碎石术；复杂性肾结石；并发症

中图分类号〔〕R692.4〔文献标识码〕A〔

第一作者：李明林(1979-)，男，硕士，主治医师， 主要从事泌尿系相关疾病治疗研究。

体外震波碎石术和药物保守治疗是老年肾结石的有效治疗手段，微创经皮输尿管镜钬激光碎石术(或微创经皮肾镜碎石术，mPCNL)在老年肾结石的治疗中存在一定程度上的手术危险性〔1〕。但在治疗老年复杂性肾结石的临床效果满意。老年复杂性肾结石常合并心、肝、肾等器官和泌尿系统感染等原发性或继发性疾病，临床治疗难度较大〔2〕。开放性手术治疗老年复杂性肾结石手术创伤性大，术后恢复慢，并发症多〔3〕，且考虑高龄患者体质较弱，术后长期卧床则增加了术后并发症的发生风险。随着微创技术的发展，mPCNL在治疗巨大鹿角形结石同样存在术中出血的风险〔4〕，但微创手术与开放性手术治疗老年复杂性肾结石对术后疼痛和术后并发症的研究甚少。

1资料与方法

1.1临床资料选取我院2010年1月至2014年1月老年复杂性肾结石患者89例，全部患者术前完善腹部超声、静脉尿路造影(IVP)、腹部平片(KUB)和CT检查明确结石部位和大小，符合复杂性肾结石的诊断标准〔5〕，且全部患者年龄>60岁，采用随机数字表法分为观察组和对照组，观察组45例，年龄60~82〔平均(69.02±7.11)〕岁，男26例，女19例，鹿角形结石9例，多发性结石10例，孤立性结石9例，马蹄肾结石9例，重复肾盂结石6例，肾盏憩室结石2例，平均结石直径(3.56±1.03)cm；对照组44例，年龄61~81〔平均(69.06±7.03)〕岁，男25例，女19例，鹿角形结石9例，多发性结石9例，孤立性结石10例，马蹄肾结石7例，重复肾盂结石8例，肾盏憩室结石1例，平均结石直径(3.49±1.22)cm；两组患者性别、年龄、肾结石类型和结石大小等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1观察组采用mPCNL①仪器：钬激光碎石机(60W)、Philips M2410B 彩超诊断仪，彩超诊断仪参数，彩超探头频率5 MHz，肾筋膜扩张器(F8、F10、F12、F14、F16、F18、F20)，导丝(F3.2)、肾穿刺针(Coock)、双J管和F9 Olypus输尿管镜。②手术方法：全身麻醉成功后，取截石位，结石侧逆向插管至肾盂。腰部十二肋下缘采用彩超诊断仪探头仔细探测肾脏。同时逆向插管并应用0.9%生理盐水(NS)作为人工肾积水注入体内。彩超引导下采用肾穿刺针经皮斜向刺入肾盂，拔出穿刺针时见尿液，则肾盂穿刺成功。肾穿刺针鞘放置导丝后拔出穿刺针。记录穿刺刻度，作为肾筋膜扩张预深度，经导丝分别应用F8、F10、F12、F14、F16、F18肾筋膜扩张器逐渐扩张，将F20肾筋膜扩张器扩张外鞘并留置，成功建立经皮肾脏通道。经皮肾脏通道置入9 Olypus输尿管镜，连接监视系统和灌注系统。通过输尿管镜采用钬激光光纤靠近结石，钬激光碎石机调节功率为40~60 W，彻底击碎结石并沿着经皮肾脏通道将结石冲出体外。输尿管镜下观察肾盂、肾盏和输尿管处有无残留结石，将导丝置入输尿管，沿着导丝方向将双J管置入输尿管，成功通入膀胱，并固定于肾盂。拔出输尿管镜、肾筋膜扩张器和扩张鞘，局部缝合皮肤，采用敷料包扎。碎石术后常规留置肾造瘘管和双J管，术后2 d内复查腹部平片和腹部彩超。检查结果无较大结石残余则考虑5 d内拔出肾造瘘管；反之则择期行再次mPCNL手术或体外震波碎石术(ESWL)，1个月后如无发现明显异常则可拔出双J管。

1.2.2对照组采用开放性手术全身麻醉后患者取健侧卧位，腰部下侧垫枕，充分展平手术侧腰部，十一或十二肋间斜形切口，暴露Gerota筋膜，常规游离上端输尿管、肾脏和肾盂，当用手扪及结石部位时，纵形切口切开肾盂，使用取石钳取出结石。对于难取性结石，需沿着肾窦方向逐渐切开肾盂，直至取出结石为止，较大的鹿角形结石采用肾实质切开取石术，肾脏血管充分游离，外周静脉注入20%甘露醇250 ml，10%葡萄糖注射液(GS)溶液40 ml，肌酐2 g，阻断肾蒂，取石钳置入肾盏，取出结石。彻底充分肾盂后，间断缝合肾实质，止血彻底后，肾盂至膀胱处置入双J管，间断缝合肾盂，肾盂旁留置导尿管和双腔引流管。

1.3观察指标(1)比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间和血肌酐水平的差异。(2)术后疼痛评估：临床术后疼痛常用的评估方法有视觉模拟评分法(VAS)和语言评分法(VRS)〔6〕。VAS由一条长100 mm直线组成，0提示无疼痛，100提示疼痛最剧烈。患者将自身疼痛状况在直线上标记，0~10 mm为0分，11~20 mm为2分，21~30 mm为3分，如此类推，分别记录0~10分，其疼痛水平。VRS将疼痛程度分为“无疼痛、轻度、中度、重度和剧烈疼痛”。(3)结石清除：无结石残余或无功能性结石(直径<4 mm)残余则评定为结石清除，比较两组患者结石清除率的差异。

2结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量和住院时间比较观察组手术时间、术中出血量和住院时间均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者手术时间、术中出血量和住院时间比较 ± s)

2.2两组患者肾功能比较两组患者术前血肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、4、6个月观察组血肌酐水平明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者血肌酐水平比较 ± s)

2.3两组患者术后疼痛比较观察组术后VAS评分为(2.33±4.65)分，对照组为(6.45±12.36)分，两组比较差异具有统计学意义(t=4.98，P<0.05)。两组VRS评估结果比较发现：观察组无疼痛和轻度疼痛比例明显高于对照组，重度疼痛和剧烈疼痛比例明显低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3　两组患者VRS评估结果比较〔 n(%)〕

2.4两组患者结石清除率和术后并发症比较观察组结石清除率(100.0%，45例)明显高于对照组(97.50%，39例)(P<0.05)，术后并发症发生率(4.44%)明显低于对照组(38.64%)(P<0.05)。其中大出血1 vs 4例，脓毒血症1 vs 3例，尿瘘0 vs 5例，切口感染0 vs 5例。

3讨论

肾结石是泌尿系统常见疾病之一，复杂性肾结石是临床治疗重点和难点之一。复杂性肾结石是指严重影响肾脏功能和解剖生理结构异常的多发性结石及鹿角形结石。临床常规由以下因素确定肾结石的复杂程度：①结石形状大小、组成成分及结石在肾脏内分布；②对肾功能和解剖生理结构的影响；③是否合并泌尿系统感染〔7〕。但目前对于复杂性肾结石疗效最佳的治疗方法尚存在争议，关于复杂性肾结石的治疗方法主要由期待疗法、ESWL、经皮肾镜取石术PNL、ESWL和PNL联合疗法、逆行输尿管镜取石术、腹腔镜下取石术、开放性取石术和溶石治疗等〔8，9〕。复杂性肾结石治疗目标为保持维持无结石率、尽量降低结石感染率和复发率和保留残余肾功能〔10〕。传统开放性取石术在直视下取石，具有手术创伤性大，尤其是对高龄复杂性肾结石患者，手术性创伤明显增加手术风险和术后并发症发生。随着微创技术的发现和发展，mPCNL广泛应用于复杂性肾结石的治疗中，相关文献〔11〕报道，mPCNL具有明显降低术后并发症发生，是较为有效的外科治疗方法之一。钬激光是高能脉冲激光，钬位于钇铝石榴石晶体之内，具有2 100 nm波长，软光纤在机体组织吸收性能良好，并根据结石的部位、大小和成分调节钬激光频率和能量，达到碎石的目的，同时具有术中止血的功能，有利于减少术中出血量，降低术后并发症〔12〕。但mPCNL与开放性手术对老年复杂性肾结石术后疼痛和并发症的影响研究较少。

本研究提示mPCNL的治疗效果更佳，与相关文献〔13〕报道结果相一致。另外提示开放性手术患者手术期间切开肾实质，造成肾单位损伤，导致患者术后血肌酐水平显著增高。且VAS、VRS两种疼痛评估方法均证实mPCNL后疼痛程度更轻，可能与手术创伤程度的差异显著相关〔14〕。

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〔2014-08-17修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)