颈椎前路减压植骨内固定术治疗老年脊髓型颈椎病的疗效

颈椎前路减压植骨内固定术治疗老年脊髓型颈椎病的疗效

朱峰

(郑州市骨科医院，河南郑州450000)

关键词〔〕脊髓型颈椎病；颈椎前路减压手术

中图分类号〔〕R681.5〔文献标识码〕A〔

第一作者：朱峰(1985-)，男，硕士，住院医师，主要从事脊柱外科、骨肿瘤研究。

脊髓型颈椎病(CSM)是颈椎退变引起脊髓受压和(或)脊髓供血障碍所导致的脊髓功能障碍性疾病，约占颈椎病总数的10%~15%，是各型颈椎病中的最严重的类型，也是55岁以上人群中脊髓功能障碍的最常见原因〔1〕。脊髓型颈椎病发病率随着年龄的增长逐渐升高。老年患者具有病程长、病情重、并发症多的特点，治疗起来颇为棘手。本文回顾性分析行颈椎前路手术的老年脊髓型颈椎病患者的手术疗效。

1资料与方法

1.1一般资料2004年1月至2010年5月我院确诊CSM并行颈椎前路减压手术治疗的年龄>65岁的患者，52例，术后平均随访2.6年。男30例，女22例，年龄66~79岁；病程1个月至10年，平均40.7个月；合并糖尿病者21例。临床表现主要为：四肢麻木、无力44例，双足踩棉花感25例，行走不稳34例，胸腹部束带感25例，双手精细动作笨拙40例，尿频或排尿困难4例，腱反射亢进38例，Hoffmann征阳性32例，Babinski征阳性11例。术前均进行颈椎常规X线摄片及磁共振成像(MRI)检查。X线片主要表现为颈椎生理曲度变直，椎体后缘骨赘形成等；MRI表现为颈椎间盘向后突出压迫硬膜囊，其中单节段突出5例，2节段突出22例，≥3节段突出25例。根据MRI髓内信号情况分为三组：A组31例 MRI T1WI和T2WI上髓内均为正常信号；B组14例 MRI T1WI髓内正常信号，T2WI髓内高信号；C组7例 MRI T1WI髓内低信号，T2WI髓内高信号。各组临床表现见表1。

1.2手术方式及术后处理均采用颈椎前路减压，其中行颈椎前路椎间盘切除植骨内固定术18例，椎体次全切除植骨内固定术34例。均采用气管全麻或颈丛麻醉，麻醉满意后取仰卧位，肩部略垫高，沿胸锁乳突肌内侧缘做斜行切口，经血管鞘和内脏鞘之间入路，逐层暴露至椎前筋膜。经C形臂透视确定病变椎间隙，在上位和下位椎体上安装撑开器撑开相应椎间隙，行病变椎间盘切除或椎体次全切除术，减压至硬膜囊无明显受压。制备合适大小的自体髂骨块，或者选择合适的钛网或Cage植入人工骨或自体骨，将其植入相应的骨槽或椎间隙中。选取合适长度的自锁前路钢板，适当预弯后固定于椎体前方，每个椎体用2枚单皮质螺钉固定，锁定螺钉锁紧钢板。经C型臂透视位置理想，放置引流条后逐层缝合伤口。术后常规应用抗生素预防感染，应用激素及脱水药物3天，颈托固定6 w。术后第2~3天视情况拔除伤口引流条。

表1　各组临床表现及疗效 ± s)

1.3临床及影像学评价术后1 w，2、6个月、1、2年来我院随访，行体格检查并复查颈椎X线片，观察植骨愈合情况，运用日本矫形外科学会(JOA)评分标准对神经功能恢复情况进行评分，计算末次随访时的JOA改善率，并运用Nurick分级标准进行分级。JOA改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%，JOA改善率≥75%为“优”，50%~74%为“良”，25%~49%为“中”，<25%为“差”。

1.4统计学分析运用SPSS13.0软件进行t检验。

2结果

2.1JOA评分及改善率末次随访JOA评分(14.87±1.30)和Nurick分级(1.08±0.79)均较术前(9.87±1.91)、(3.35±0.74)有明显好转(t=18.0、t=20.4，P<0.001)。手术前后JOA改善率平均为：70.0%±18.1%。各组JOA改善率见表1。末次随访时JOA评分改善率评定：“优”22例，“良”20例，“ 中”7例，“差”3例，优良率80.8%。

2.2MRI T2WI髓内信号改变对手术疗效的影响B组JOA改善率67.5%±11.9%，C组38.6%±26.8%。A、B、C组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3病程、糖尿病、吸烟、Babinski征等因素与手术疗效的关系病程长、合并糖尿病、Babinski征阳性组的手术疗效差于病程短、无糖尿病、Babinski征阴性组(P<0.05)。见表2。

表2　病程、糖尿病、吸烟史、Babinski征等

2.4术后并发症术后神经功能无改善或加重3例，声音嘶哑1例，吞咽困难3例，术后一过性瘫痪1例，内固定物脱落1例，术后2年内死亡1例，植骨不融合1例，植骨采用自体髂骨块，或者使用钛网或Cage植入人工骨或自体骨。切口感染3例，颈部血肿3例，压力性溃疡4例，坠积性肺炎1例，供骨区血肿形成2例。

3讨论

40~50岁人群中CSM发病率为25%左右，>60岁人群中发病率可达50%〔2〕。老年人CSM具有以下特点：(1)病程长，颈椎退变严重，受累颈椎节段较多，因此临床表现往往较年轻患者重，MRI上脊髓多明显受压，严重者受压节段脊髓变性，MRI T2WI髓内呈现高信号改变，因此预后往往较年轻患者差；(2)老年患者往往合并多个系统疾病，如高血压、糖尿病，心脏病，慢性支气管炎及骨质疏松等，手术耐受力差，这也进一步增加了手术治疗的风险；因此进行详细的术前检查，请相关科室进行术前评估，协助控制血糖、血压，治疗相关疾病等措施对于改善病人的预后十分必要；(3)术后并发症多见，这与老年人脏器功能差，手术应激耐受性差，免疫力低下有关。

CSM手术方式主要包括：前路手术、后路手术和前后路联合手术。对于大多数CSM来说，其发病原因主要是由于颈椎间盘蜕变、突出，椎体后缘骨赘形成，后纵韧带肥厚骨化压迫脊髓所致，致压物主要来自前方，故目前多数学者主张采用前路手术。

Robinson等〔3〕率先报道颈椎前路椎体融合和自体骨移植术以来，颈椎前路手术不断发展。特别是颈椎前路钢板内固定系统的应用以及不断改进，极大地推动颈椎前路手术方式的推广和应用，目前颈椎前路植骨钢板内固定已经成为治疗CSM可行、有效的方法。

颈椎前路手术主要有椎体次全切除减压和椎间盘切除减压。在颈椎前路手术中可行椎间植骨，植骨可为自体骨，也可以是人工骨。前路手术通过切除退变突出的椎间盘(纤维环、破裂髓核)，椎体后缘骨赘以及肥厚骨化的韧带等，以达到彻底解除脊髓压迫的目的。颈椎前路手术中是否需要钢板内固定目前仍存在争议，但是多数学者认为钢板内固定可以恢复颈椎曲度和椎间高度，提高植骨融合率，从而提高手术疗效〔4〕。

CSM的自然史个体差异很大，在临床工作中发现，大多数患者症状缓慢出现，另有一部分患者短期内出现症状并迅速发展、恶化，甚至出现突发性瘫痪。

目前对CSM手术时机和适应证的选择仍然存在较多争议〔5〕。有人主张一旦确诊，应尽早手术治疗，以解除脊髓压迫，促进脊髓功能恢复；另一些人则认为应经过一段时间的保守治疗，保守治疗无效者再行手术。对于CSM的预后指标的研究可能在一定程度上进一步明确手术的最佳时机和适宜人群。6个月以内手术疗效最好〔6〕，也有研究认为发病6～12个月是最佳手术时机〔7〕。本研究发现，病程6个月以内者JOA改善率优于病程大于6个月者。

术前JOA评分、Nurick分级、术前MRT2髓内信号、皮层体感诱发电位、并发症(如糖尿病、腰椎间盘突出症、发育性颈椎管狭窄等)、吸烟史、受累节段、脊柱弯曲类型等均能不同程度影响疾病预后〔8~10〕。本文也表明术前MRI T2WI髓内高信号，合并糖尿病，Babinski征阳性等均可在一定程度上提示预后不良。

参考文献4

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2贾连顺，史建刚.脊髓型颈椎病的早期诊断与外科干预的研究进展〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2001；11(4)：254-6.

3Robinson RA，Smith GW.Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for the cervical disc syndrome〔J〕.Bull Johns Hopkins Hosp，1955；96:223-4.

4Anderson DG，Albert TJ.Bone grafting，implants，and plating options for anterior cervical fusions〔J〕.Orthop Clin North Am，2002;33(2):317-28.

5Simon C，Michael GF.Cervical radiculopathy〔J〕.N Engl J Med，2005;353:392-9.

6Bernhardt M，Hynes RA，Blume HW,etal.Current concepts review：cervical spondylotic myelopathy〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，1993；75:119-28.

7贾连顺.颈椎病的手术时机与手术方案选择〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2007；17(2)：90-1.

8Shin JJ，Jin BH，Kim KS，etal.Intramedullary high signal intensity and neurological status as prognostic factors in cervical spondylotic myelopathy〔J〕.Acta Neurochir (Wien)，2010;152(10):1687-94.

9Kim HJ，Moon SH，Kim HS，etal.Diabetes and smoking as prognostic factors after cervical laminoplasty〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2008;90(11):1468-72.

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〔2012-11-07修回〕

(编辑张慧)