急性化脓性中耳炎并发岩锥炎1例

急性化脓性中耳炎并发岩锥炎1例

网络出版时间：2015-09-11网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2254.018.html

王晓云， 赵厚育， 朱颖， 邓雯， 孙茂钢, 张宇

(贵州医科大学附院 耳鼻咽喉科， 贵州 贵阳550004)

[关键词]中耳炎，化脓性； 岩锥炎； 三叉神经； 外展神经麻痹

[中图分类号]R764.21

岩锥炎(petrositis)又称为岩尖炎。是一种非常少见的中耳炎并发症。由于抗生素的广泛使用，使得岩锥炎症状不典型，病情复杂化，因而诊断治疗有一定的困难。2014年4月收治1位急性化脓性中耳炎并发岩锥炎的患者，报告如下。

1临床资料

患者，男，6岁，因“右耳痛20 d，头痛、复视、斜视10 d”入院。20 d前患儿无明显诱因出现右耳痛及耳廓牵拉痛，无耳流脓、流血、听力下降、头痛、眩晕、恶心及呕吐不适。于某医院诊断为“急性中耳炎”，予头孢类药物口服(具体不详)症状无明显好转。10 d前患者耳痛加重，出现头痛、复视及斜视，再次就诊于该医院，并以“右中耳乳突炎”收治入院。入院后CT示右侧中耳乳突炎。MRI示右侧中耳乳突炎，右侧桥小脑角区脑膜炎。诱发电位示右侧脑干听觉诱发电位异常可能。患儿经抗炎、神经营养治疗后头痛缓解，但耳痛、复视、斜视无改善，遂转诊。入院体查：体温36.9 ℃，右耳乳突区皮肤红肿，表面无破溃，无波动感，触痛明显，耳廓牵拉痛明显；右耳道稍肿胀，无脓性分泌物；鼓膜完整、增厚，无明显充血，标志欠清。右侧前额及眶周疼痛，复视，右眼外展完全受限，双眼闭合好，瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在，睑结膜无充血。无颈亢，巴氏征、克氏征阴性。入院诊断：右耳急性中耳乳突炎并耳后骨膜下脓肿，右耳岩锥炎。既往有地中海贫血(轻型)、葡萄糖-6-磷酸肌酸酶缺乏症病史，有多次输血史。 入院检查：白细胞11.44×109/L,中性粒细胞 79.2%,红细胞2.97×1012/L,血红蛋白91 g/L。眼科会诊提示麻痹性内斜视。入院CT示右侧中耳乳突炎、岩锥炎(图1)。次日行右耳后入路完璧式乳突根治术，术中见乳突区皮下组织炎性水肿及坏死，乳突外侧壁及筛区骨质破坏，乳突腔内有大量炎性水肿肉芽组织及少许黄白色脓液；砧骨周围黏膜肿胀明显，中鼓室内无脓液，整个鼓室腔充满水肿黏膜。清除砧骨周围肿胀黏膜，建立中、上鼓室及乳突通气引流通道。抗生素、地塞米松反复冲洗术腔，乳突置二条负压引流管。术后予抗炎消肿、营养神经等治疗；乳突持续负压引流，每日经乳突引流管用地塞米松、碘伏冲洗。术后第1 天患儿头痛及耳痛减轻，右眼外展受限改善，眼球外展时瞳孔距右侧内眦8 mm；术后第2 天头痛消失。病理回示：右乳突腔炎性肉芽组织，右耳后为增生之纤维组织伴少量炎细胞浸润。术后乳突引流液培养示草绿色链球菌。经治疗，右眼复视、斜视缓慢改善。术后第20 天引流液连续培养无菌生长，偶有夜间深部头痛，右眼外展时瞳孔距右侧内眦可达18 mm，向右侧视物时复视，予出院。术后1月复查，右眼外展受限进一步改善，仍有复视。术后2月右眼外展受限完全恢复，但向右下方视物时出现复视。术后3月右眼外展正常，复视消失。术后6月复查病情稳定，症状无复发。复查CT示岩尖部骨质破坏存在，但岩尖部气房较入院时清晰。听觉诱发电位示：左耳I、III、V波均诱出，各波潜伏期、波间期无明显异常，V波阈值30 dBnHL；右耳仅诱出I、V波，III波未诱出；I波潜伏期未见异常，V波潜伏期及I-V波间期延长，V波阈值80 dBnHL。 40 Hz相关电位:左耳500 Hz 45 dBnHL，1 kHz 50 dBnHL，右耳500 Hz 90 dBnHL，1 kHz 95 dBnHL。

2讨论

岩锥炎的特征性临床表现称岩尖综合征(gradenigo’s syndrome)，典型表现为：耳流脓、同侧外展神经麻痹及同侧三叉神经分布区疼痛三联征。

A　　　　　　　　B　　　　　　　　　C　　　　　　　　　D 注:A、B为上鼓室层面，示右侧乳突、上鼓室内软组织影，岩尖部骨质有破坏吸收；C、D为颈内动脉层面， 示右侧耳后骨膜下脓肿，乳突见融合性改变，颈动脉管周围骨质无破坏吸收 图1　急性化脓性中耳炎并发岩锥炎患者CT表现 Fig.1　CT picture of the patients with acute suppurative otitis media complicated with petrositis

由于岩骨尖部与三叉神经半月节、外展神经之间仅有一层硬脑膜相隔，因此当炎症波及周围硬脑膜时，可引起局限性脑膜炎，表现为脑膜刺激征及周围性面瘫症状[1]。岩尖综合征在临床上非独立疾病，可以由中耳乳突炎、颞骨骨折、岩部胆脂瘤、岩部肿瘤等疾病引起，典型的“三联征”很少能同时出现[2]。少数岩锥炎是由于炎症通过岩尖的静脉播散引起，多数是因为中耳乳突的感染通过气房波及岩尖所致。来长荣[3]报道，正常人群中岩尖气房的发生率为13%，由于岩尖的气化率比较低，因此限制了岩锥炎的主要感染扩散途径，故本病临床少见，且多见于成人[4]。本例患者既往有地中海贫血(轻型)、葡萄糖-6-磷酸肌酸酶缺乏症病史，贫血患儿红细胞免疫功能低下，考虑可能与发病有一定关系[5]。

本例患者病初以耳痛为主要症状，病情加重后出现头痛、复视、斜视，但病程中始终未出现耳流脓症状，不属于典型岩尖综合征“三联征”，容易忽略岩锥炎的存在。岩锥炎临床很少见，即使出现了特征性的CT影像学表现[6]，也容易被忽略，多数被考虑为中耳乳突炎。本例患者CT影像显示乳突、上鼓室、鼓窦及岩尖模糊，岩尖部有骨质破坏，因此推断感染是通过气房途径由鼓室、鼓窦到达岩尖。岩锥炎的致病菌中最常见的是绿脓杆菌，其次是草绿色链球菌[7-8]。本例患者病程中无流脓史，在外院时又没有行手术引流，因此无法根据药敏结果选择抗生素，而是根据经验选择了能通过血脑屏障的头孢噻肟钠。幸运的是本例患者为草绿色链球菌感染，正好在头孢噻肟钠的抗菌谱内。岩锥炎虽然有经保守治疗而痊愈的报道[9]，但使用敏感抗生素、尽早手术引流仍是多数临床医生的主张。本例患者术中见鼓室腔内无脓液，而以黏膜肿胀为主，故没有行鼓膜切开或置管从耳道引流，而是通过乳突持续负压吸引达到引流岩尖部炎症的目的。术后辅以消炎、消肿、营养神经等治疗也取得了三叉神经、外展神经功能完全康复的结果，遗憾的是患儿遗留中度听力损失。如果在外展神经麻痹症状出现后立即手术引流，也许能最大限度减少患儿的听力损失。因此，对于无耳流脓或经治疗后流脓减少，但耳痛或头深部疼痛持续存在的病人(尤其是同侧前额头痛、眼眶后部疼痛)，一定要怀疑患岩锥炎的可能。

3参考文献

[1] 黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2008:916-917.

[2] Lutter SA, Kerschner JE, Chusid MJ. Gradenigo syndrome: A rare but serious complication of otitis media[J]. Pediatr Emerg Care， 2005 (21):384-386.

[3] 来长荣.岩尖炎一例[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 199(4):196-198.

[4] Dobben GD, Raofi B, Mafee MF, et al. Otogenic intracranial inflammations: Role of magnetic resonance imaging[J]. Top Magn Reson Imaging, 2000(11):76-86.

[5] 刘壮,李树全,苏瑞琼,等.贫血患儿红细胞免疫功能观察[J].中国小儿血液, 2001(2):49-50.

[6] 王振常,鲜军舫,兰宝森.中华影像医学头颈部卷[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2011:195-196.

[7] Marteaua E, Georget-Bouquineta E, Verlhacb S, et al. Successful prolonged conservative treatment of Gradenigo’s syndrome in a 4-year old girl: A case report and literature review [J]. Int J pediatr Otorhinolaryngol Extra, 2011(6):100-103.

[8] Finkelstein Y, Marcus N, Mosseri R, et al. Streptococcus acidominimus infection in a child causing Gradenigo syndrome[J].Pediatr Otorhinolaryngol, 2003(67):815-817.

[9] 陈敏,刘冰,张杰,等.急性中耳炎并发岩尖炎一例临床分析及文献复习[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011(19):888-890.

(2015-05-10收稿，2015-07-30修回)

编辑： 周凌