64层18F-FDG PET／CT在结肠癌N分期中的诊断价值（附73例报告）

任浩棠 王毅均 李瑞平 王立勇 陈建新 周建平（东莞市人民医院普外科一区 广东东莞 523000）

随着人民物质生活水平的不断提高及饮食习惯的西化转变，以及人口老龄化日益加重，我国结直肠癌发病率和病死率近年来一直呈持续上升的状态，且在消化道恶性肿瘤发病率中也上升到第2位［1、2］。所有肿瘤，包括结直肠癌，早期发现、早期诊断并得到早期治疗是关系到患者预后和生存率的关键问题。因此，准确对肿瘤进行TNM分期是十分必要的［3］。 目前，常用的检查手段有 CT、MRI，CT 可以根据淋巴结的直径、密度和强化程度来判断有没有发生淋巴结转移，MRI则主要依靠淋巴结的直径、信号强弱、强化后是否均匀来判断是否发生淋巴结转移［4］。但目前的影像学资料对癌症的N分期 （淋巴结转移）还是十分薄弱的，没有统一的标准。PET／CT将PET可以显示病灶的病理生理功能与CT可以精确显示解剖学结构的特点融合起来，实现了形态和功能成像的同机融合，弥补了CT定性困难和PET定位不精确的缺陷，大大提高了诊断效能［5、6］。 目前的研究显示PET／CT在结肠癌M分期中已经有明显优势，随着PET／CT更新换代，小病灶的显示率有很大提高。本研究主要探讨64层18F-FDGPET／CT在结肠癌N分期的诊断价值。现报告如下。

1 资料和方法

1．1 临床资料 选取2013年5月至2015年1月于我院就诊并手术的结肠癌患者73例，所有患者均未接受放化疗，并在术前接受18F-FDG PET／CT检查，患者1、2周内行结肠癌根治术，并常规术中行病理切片检查。其中，男48例，女25例，年龄31～67岁，平均（43．62 ± 11．27）岁；所有患者均首次诊断癌症，均为原发部位癌。所有纳入本研究的病人及家属均签署知情同意书。

1．2 显像方法及设备

1．2．1 显像设备及显影剂 采用西门子 Biograph True Point 64 PET／CT；显影剂为18F-脱氧葡萄糖（FDG），放化纯度＞95%，由北京原子高科广州分公司生产提供。

1．2．2 显像方法 所有患者在接受检查前均需禁食6 h以上，血糖控制在正常水平；检查前注射18FFDG 3．70～5．55 MBq／kg， 范围控制在 为 222～555 MBq之间，尽量饮用10%甘露醇500～1000 mL，静卧45～60 min，排尿后再饮用甘露醇300 m L，之后进行数据采集。显像包括CT扫描和PET发射扫描，全身扫描范围从头部到双大腿上段。CT扫描条件为：管电压120 kV，并根据扫描部位厚度及密度进行管电流实时动态自动调节；发射扫描则需每床位2 min。利用CT扫描数据对PET图像进行衰减校正，采用TrueX法重建图像，层厚3 mm，获得横轴面、矢状面及冠状面的PET图像、CT图像及PET／CT融合图像。

1．3 影像分析 由2位有经验的核医学科医师对每例PET／CT图像进行观察分析，测量数据取两者平均值，诊断不一致时由2位及以上核医学科医师讨论一致后的结果为准。观察病变的位置、大小、形态和密度；采用半定量分析，选取病灶放射性浓聚最高的层面勾画感兴趣区（ROI），系统自动测量病灶的最大标准摄取值（SUVmax）。

1．4 PET／CT检查分期标准 本研究所选定的PET／CT检查对结直肠癌的分期标准参照1997年美国癌症联合会和国际抗癌联盟提出的结直肠癌TNM分期及其他相关文献并结合国内情况［7～9］，将PET／CT对结直肠癌的术前N分期标准制定如下：①N0期：区域淋巴结未受累；②N1期：区域淋巴结转移1～3枚 （CT显示淋巴结直径＞1．0 cm或虽然达不到上述标准，但PET显示有较明显的放射物浓聚，SUVmax≥2．0）；③N2 期：区域淋巴结转移达到 4枚及以上；④N3期：已命名的结肠血管干旁淋巴结受累。

1．5 手术方法 所有病例按照结肠癌根治术进行手术，手术前，手术医生需与核医学科医师讨论PET／CT成像结果，以便淋巴结清扫扩展至PET／CT认为阳性的淋巴结。

1．6 病理诊断 标本取出后立即经肠系膜上下动脉注入2 mL亚甲蓝，并等待10 min。对结肠系膜的完整性进行大体评估，将结肠系膜表面水份沾干染色。肿瘤区标本进行大标本切片取样，测量肿瘤浸润深度、肠壁外扩散深度、检查环周切缘是否阳性、淋巴结是否转移。通过目视检查和触诊系统地从脂肪组织中分离并取出，按取出淋巴结的区域绘制淋巴结分布图，标明数目和大小；然后分组送检淋巴结，进行病理学检查。以病理学检查结果作为金标准和PET／CT检查结果对比分析。

1．7 统计学方法 本研究数据录入及分析采用SPSS 20．0 统计软件，计量资料以均数±标准差（x¯±s）表示，分别计算PET／CT与病理诊断的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值；所用到的检验方法有独立样本t检验、χ2检验、ROC曲线绘制。检验水准取α=0．05， 以 P ＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 患者PET／CT与病理结果比较 本研究73例患者均接受术中病理切片检查。术前PET／CT检查结果显示肿瘤部位位于乙状结肠32例、结肠肝曲7例、横结肠8例、降结肠11例、升结肠6例、回盲部2例、直肠乙状结肠交界处7例。病理检查结果显示：73例肿瘤患者中，大体类型中隆起型腺癌51例、溃疡型腺癌22例；组织学分类中，乳头状腺癌29例、黏液腺癌40例、管状腺癌31例、印戒细胞癌16例、腺鳞癌3例。73例手术切除标本原发灶，PET／CT检查均显示为恶性肿瘤，病理检查结果均证实为恶性肿瘤，在此，PET／CT检查的灵敏度和准确率均为100%。

2．2 患者淋巴结情况 PET／CT检查结果发现有35例（47．95%）患者发生淋巴结转移，共计可疑转移并手术摘除淋巴结415枚。术后病理证实转移淋巴结63枚，包括区域淋巴结57枚，远处淋巴结4枚和中央淋巴结2枚，转移的63枚淋巴结均能准确定位并与PET／CT检查结果相比较，主要比较患者淋巴结直径和SUVmax情况。淋巴结转移情况，见表1。病理结果与PET／CT检查结果在淋巴结直径和SUVmax的对比，见表2。

PET／CT诊断淋巴结转移的敏感性为100%，特异性为 94．7%，准确性为 94．5%。 PET／CT 诊断与手术病理结果诊断淋巴结转移的一致性较高，详见表3。

表1 患者淋巴结转移情况

表2 患者转移淋巴结的直径和SUVmax值的PET／CT结果和病理结果比较

表3 PET／CT诊断淋巴结转移影像与病理对照

2．3 患者PET／CT与病理结果对结肠癌N分期的比较 本研究73例结肠癌患者术前PET／CT和术后病理检查对结肠癌进行N分期结果显示，PET／CT准确分期66例，误分期7例，其中过度分期3例，分期不足4例。因此，PET／CT诊断的准确率为90．4%（66／73）。PET／CT和术后病理检查结果一致性较高，详见表4。

2．4 SUVmax绘制ROC曲线 用SUVmax诊断结肠癌病灶绘制ROC曲线显示，曲线下面积（AUC）分别为 0．821。 当 SUVmax=2．535 时 PET／CT 诊断的灵敏度和特异度分别为83．3%、74．6%，此时与病理检查结果进行Kappa一致性检验分析显示Kappa值为0．583，具有较高的一致性，因此，可考虑将SUVmax=2．535时的PET／CT检查结果作为临床诊断的一个参考指标。见图1。

3讨论

结肠癌在胃肠道恶性肿瘤中发病率日益增多，且死亡率也在上升到所有癌症的第二位。胃肠道肿瘤最常见的转移方式是淋巴结转移，当发生淋巴结转移时，癌症的5年生存率由不伴淋巴结转移时的75%左右下降到 30%左右［10、11］。 因此，准确对结肠癌进行淋巴结分期，有利于术前诊断，也能更好的指导手术切除癌症病灶。目前，影像学检查已经成为术前诊断癌症淋巴结转移的主要手段之一，有研究［12］证实，CT相对于其他影像学手段，在判断淋巴结转移情况时具有灵敏度和特异性高，假阳性率少且对病人创伤小，经济实惠等特点。而PET／CT对于微小病灶，可能在早期发现轻度的代谢变化，可以及早发现病灶，并即时观察肿瘤细胞倍增和代谢变化情况［13］。因此，本研究联合应用CT扫描和PET发射扫描，利用CT扫描数据对PET图像进行衰减校正，通过PET／CT对区域淋巴结进行全面的观察，包括淋巴结的形态、大小、密度、细胞代谢等进行多角度、多方位的综合评价，以期为结肠癌淋巴结分期提供临床判断和治疗决策提供依据。通过本研究结果显示：

表4 结肠癌N分期PET／CT检查结果与病理检查结果比较

图1 SUVmax诊断73例结肠癌患者淋巴结转移情况的ROC曲线

（1）在诊断结肠癌方面具有较高的灵敏度和特异度。与术后病理检查结果相比，本次PET／CT诊断的73例结肠癌患者，术后病理检查结果均显示结肠癌确诊，因此，本次PET／CT检查的灵敏度、特异度和准确率均为100%。但并不能得出PET／CT可以替代病理检查的结论，病理检查依然是确诊结肠癌等其他疾病的标准，PET／CT等影像学检查只能作为替代手段或为诊断提供依据。

（2）SUVmax有助于判断结肠癌患者淋巴结转移情况。本研究显示，发生淋巴结转移的患者的淋巴结直径为（8．38±2．87） mm，SUVmax 为（5．36±2．15），而未发生转移的患者淋巴结直径为 （5．43±2．19）mm，SUVmax 为（1．13±0．48）。 与未转移病人相比，均有显著差异（P＜0．05）。 PET ／CT 诊断淋巴结转移的敏感性为100%，特异性为94．7%，准确性为 94．5%。PET／CT诊断与手术病理结果诊断淋巴结转移的一致性较高。同时，将SUVmax诊断淋巴结转移情况绘制ROC曲线显示，在SUVmax=2．535时PET／CT诊断的灵敏度和特异度分别为83．3%、74．6%，与病理检查结果具有较高的一致性。虽然与其他研究结果［14］不完全精确相符，但仍可以得出结论，同时考虑淋巴结代谢摄取情况并结合 CT4～7 mm，以 SUVmax2．0～3．0 作为参考，可以使 PET／CT 在结肠癌 N分期诊断上达到最高的灵敏度和一致性。

（3）PET／CT对结肠癌N分期的判断准确率高。结果表明，PET／CT在对结肠癌进行分期时，与术后病理结果比较，准确分期66例，误分期7例，其中过度分期2例，分期不足4例；诊断的准确率为90．4%，且和病理分期并无显著差异（P ＞0．05）。

综上所述， 以 CT4～7 mm，SUVmax2．0～3．0 为参考，可以使64层18F-FDG PET／CT在诊断结肠癌淋巴结分期中发挥更精准的作用。但在接受检查之前，患者不能接受任何放化疗，因为研究证实［15］，放化疗，特别是新辅助化疗能有效缩小区域淋巴结，从而降低FDG摄取量而使肿瘤分期下调，假阴性率提高。

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