急性缺血性卒中预后评分的研究进展

近几年国内外关于急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）预后评分的研究越来越多，有些评分已在不同人群中得到外部验证[1-2]。该方面研究进展较快，本文对AIS（未接受静脉溶栓或血管内治疗）预后预测评分、AIS血管内治疗后预测评分和AIS静脉溶栓后预测评分等相关研究进展予以综述。

1 AIS预后评判标准

目前评判AIS患者预后尚无统一预后预测工具。既往研究多采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）[3]、Barthel指数（Barthel Index，BI）[4]作为评定AIS患者预后良好/不良结局的工具。通常以90 d时患者mRS 0～1分、BI≥95分或mRS 0～2分、BI≥90分[5]作为预后良好的评判标准；90 d时患者mRS 2～6分、BI＜95分，mRS 3～6分、BI＜90分[5]或接受静脉溶栓后mRS 5～6分[6]为预后不良的评判标准。

2 AIS（未接受静脉溶栓或血管内治疗）预后预测评分

2.1 美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分 NIHSS评分是1989年由Thmos等[7]设计，不仅可对神经功能缺损进行评估，还可预测90 d的临床预后。卒中发病当天和第7天NIHSS评分与发病90 d的mRS评分比较，发病当天的NIHSS评分预测效度低，而7 d的NIHSS评分预测效度明显提高[8]，这可能是由于在发病7 d之内患者病情尚未稳定，极易发生变化，因此当天NIHSS评分与90 d的结局相关性并不理想。NIHSS评分中除视野、忽视、共济失调外，其他都是反映前循环病变的条目，故在敏感度方面，NIHSS评分对前循环患者是比较敏感的，而对后循环患者相对不适合。同样NIHSS评分中包含评价右侧大脑半球功能的项目较少，弱化了对右侧大脑半球AIS的评估，由于NIHSS评分不能涵盖所有梗死部位引起的神经缺损症状，故即使NIHSS评分为0时，也不能排除AIS的存在[9]。总之，虽然NIHSS评分得到临床广泛的应用及认同，但它仍有不可避免的缺陷，有待进一步完善。

2.2 洛桑卒中量表（Acute Stroke Registry and Analysis of Lausanne，ASTRAL）评分 ASTRAL评分[10]是2010年由瑞士洛桑佛多斯大学医学研究中心学者Patrik制定，包括年龄、NIHSS评分、到院时间、视野范围、急性期血糖和意识水平6个评分项目。2012年Ntaios发现ASTRAL评分可预测AIS后3个月时的预后情况，并在欧洲人群中得到外部验证，预测效能良好，受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）下面积（area under the ROC curve，AUC）为0.850[10]。Liu等[11]认为ASTRAL评分能有效预测中国AIS患者3个月和1年时的预后情况，AUC分别为0.82和0.81。之后我国学者金迪等[12]发现ASTRAL评分在3个月不良预后的AUC值为0.841，并且进一步应用ASTRAL评分预测患者3个月的死亡风险，其AUC为0.931，说明该量表预测AIS患者死亡风险的价值也较高。ASTRAL评分的优势在于其计算过程相对简单，且不需要头颅影像学检查结果，使得该量表的实用性得到很大提高。

2.3 BOAS（the Bologna Outcome Algorithm for Stroke，BOAS）评分 BOAS评分[13]是2011年意大利博洛尼亚卒中单元根据221例AIS患者的临床数据提出，包括6项内容：年龄、NIHSS评分、持续性上肢无力、从卒中单元出院时仍有瘫痪、需要吸氧、需要导尿，总分为6分。该研究通过BOAS评分预测AIS患者9个月后的不良预后，曲线下面积为0.891。2015年湖南省衡阳市中心医院龙胤希[14]进行了BOAS例与ASTRAL评分预测急性缺血性卒中患者3个月不良预后的价值比较，发现BOAS评分系统优于ASTRAL评分系统。

2.4 GWTG-Stroke（Get with the Guidelines-Stroke，GWTG-Stroke）评分 2010年加拿大学者提出GWTG-Stroke评分[15]，他们收集了来自1036家医院约270万例AIS患者的临床资料，评分包括：年龄，NIHSS评分，性别，到院方式，有无心房颤动，既往有无糖尿病、卒中、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、血脂异常等。研究发现GWTG-Stroke评分预测在院期间死亡率的AUC值为0.72，而NIHSS评分预测在院期间死亡率的AUC值为0.83，当GWTGStroke评分结合NIHSS评分后的AUC为0.85。总体而言，GWTG-Stroke评分可预测AIS患者在院期间死亡率，但未得到广泛应用，仍需进一步研究证实。

2.5 加拿大急性缺血性卒中死亡风险量表（A Risk Score to Predict Death Early After Hospitalization for an Acute Ischemic Stroke，iScore）评分

iScore评分[16]是2011年由加拿大研究者研发，其数据来源于加拿大卒中网络注册（Registry of the Canadian Stroke Network，RCSN）。iScore模型纳入了年龄、性别、加拿大神经功能量表（Canadian Neurological Scale，CNS）评分、基线血糖、卒中亚型、院前生活自理情况等基本指标，还包括基础心脏疾病（心房颤动、充血性心力衰竭）和并发症（如癌症、肾功能衰竭）等相关指标。该量表对AIS患者30 d和1年死亡风险的预测效能良好（AUC分别为0.850和0.823）。Zhang等[17]对iScore评分在我国人群中进行效能评价，认为该量表可准确预测中国AIS患者病后30 d和1年时的死亡风险（AUC分别为0.825和0.822），（Pearson相关系数分别为0.925和0.998，P＜0.0001）。与依赖年龄和卒中程度的量表相比，iScore评分更侧重全身因素，如卒中危险因素、发病机制、基础性疾病、卒中前自理能力等，因此对年龄和卒中程度相似而基础病情不同的患者，iScore评分能更有效地判断预后情况。2014年金迪等[12]在我国人群中验证了iScore预测AIS患者死亡风险的能力较好，AUC值为0.933，预测不良结局事件的AUC值为0.816。但该评分涉及的变量多、计算相对复杂，难以在临床上快速方便地应用。

2.6 PLAN（Preadmission Comorbidities，Level of Consciousness，Age，Neurologic Deficit，PLAN）评分 PLAN评分[18]发布于2012年，也源于加拿大RCSN数据库，收集了8143例AIS患者，它由入院前合并症（入院前生活不能自理、癌症、充血性心力衰竭、心房颤动）、意识水平、年龄、上肢力弱明显、下肢力弱明显、忽视或失语等组成，总分为25分。其优点是评估者无须掌握神经科知识，仅通过临床特征即可预测AIS患者30 d和1年的死亡风险。PLAN评分的另一个优点是能对预后良好（mRS评分0～2分）、死亡与重度残疾事件（mRS评分5～6分）进行复合预测，其缺点在于弱化了NIHSS评分的作用。O’Donnell等[18]曾尝试在PLAN评分的基础上加入生命体征和实验室结果，但并未提高其预测能力。2014年金迪等[12]在我国人群中验证了PLAN评分对AIS患者3个月的中重度功能残障（mRS≥3分）的AUC为0.830，预测死亡与重度残疾事件（mRS≥5分）有效性更高（AUC=0.880）。PLAN评分可预测AIS患者预后，特别对死亡与重度功能残障结局的预测更有价值。

2.7 SSV（Six Simple Variables，SSV）评分

SSV评分[19]是2002年苏格兰学者研发，收集了530例AIS患者，由年龄、是否独居、卒中前的日常生活能力、行走能力、上肢肌力、GCS评分中的语言能力组成，用于评估AIS后30 d及6个月的生存率。该评分方法简单，预测效能良好。然而该研究样本量偏少，需进一步增加样本量验证本评分的预测能力。

2.8 Wang et al（A prognostic Index for 30-Day Mortality After Stroke，Wang et al）评分 2001年澳大利亚学者Wang等[20]制定了Wang et al评分，收集了440例AIS病例，包括意识障碍、吞咽困难、大小便失禁、体温（＞36.5℃）、既往有无糖尿病史等，总分为16分。该评分预测AIS患者30 d的死亡率灵敏度为68%，特异度为98%，阳性预测值为75%，Wang et al评分≥11分时，为AIS预后差的“高危”人群，但此评分仍需在其他人群中进行验证，在此后的10余年中未得到广泛应用。

2.9 Weimar et al（Predicting Functional Outcome and Survival After Acute Ischemic Stroke，Weimar et al）评分 Weimar et al评分[21]是2002年由德国学者“Weimar”等研发，他们收集了1754例AIS病例，此评分包括2个模型，模型Ⅰ包括年龄、NIHSS、性别、神经系统并发症、体温（＞38℃），豆纹动脉供应区域梗死、糖尿病、既往卒中、左侧肢体力弱明显、右侧力弱明显、mRS改善程度（入院48～72 h期间），模型Ⅱ包括年龄、NIHSS评分、体温（＞38℃）。模型I用来评价AIS患者100 d的良好预后、不良预后及死亡风险；模型II用来评价AIS患者100 d的死亡风险。Weimar et al评分虽然给AIS的预后提供了一定的预测价值，但仍需进一步验证且未有更进一步研究。

3 AIS血管内治疗预测评分

3.1 血管事件总体健康风险量表（Totaled Health Risks In Vascular Events，THRIVE）评分 THRIVE评分2010年由Flint等制定，由NIHSS、年龄、高血压、糖尿病及心房颤动5部分组成[22]，总分9分。研究发现THRIVE评分和患者3个月后预后呈显著负相关，即THRIVE评分越高，患者3个月后预后良好可能性越低、病死率越高[22-23]。Flint等[24]证实THRIVE评分能很好地评价缺血性卒中患者血管内治疗的预后，且目前已有THRIVE评分计算器，方便临床医生应用[25]。

3.2 休斯敦动脉内血管再通治疗量表（Houston Intra-arterial Recanalization Therapy，HIAT）评分 HIAT评分[26]是2009年由美国学者Hallevi等制定，由年龄、NIHSS评分、血糖水平3部分组成，总分为3分，以出院时mRS评分＞3分为预后不良的标准。研究发现HIAT评分和接受血管内治疗患者出院时预后呈负相关，HIAT评分为0分时不良预后率为44%，1分时不良预后率为67%，2分时不良预后率为97%，3分时不良预后率为100%。

3.3 SAD（T he St anford Age and Diffusion-Weighted Imaging，SAD）评分SAD评分[27]是美国研究者2015年根据235例接受血管内治疗的AIS患者临床资料制定的，由年龄、磁共振弥散加权成像的梗死病灶体积组成，总分4分，以3个月时mRS评分＞3分为预后不良的标准。结果表明SAD评分和接受血管内治疗患者出院时预后呈负相关，且预测价值高于HIAT评分（P＜0.05）。

4 AIS静脉溶栓后预测评分

目前国内外关于预测AIS静脉溶栓后预后的评分较多，2014年我国学者张心邈等[2]已进行了系统阐述，本文不再赘述。但值得一提的是，卒中溶栓预测评分（Stroke-Thrombolytic Predictive Instrument，Stroke-TPI）[28]不仅可预测静脉溶栓后AIS患者的预后，还可预测未接受静脉溶栓的AIS患者预后，但该评分涉及变量多，需要使用专用计算器来计算，故无法在临床上快速方便地使用。DRAGON（Hyperdense Cerebral Artery Sign or Early Infarct Signs on Admission CT Head Scan，mRS Score＞1/prestroke，Age，Glucose Level on Admission，Onset to Treatment Time，NIHSS Score on Admission，DRAGON）评分[29]与静脉溶栓后3个月患者预后有高度相关性（AUC=0.84）。后刘勇林等[30]研究发现DRAGON评分对于预测AIS静脉溶栓后患者不良预后的预测价值更高。MOST评分（Multimodal Outcome Scale for Stroke Thrombolysis）[31]由西班牙学者研发，共纳入177例大脑中动脉区域的急性缺血性非腔隙性卒中患者，总分为7分。MOST评分为0～2分时，3个月时良好预后的可能性是0.82；3～4分时，良好预后的可能性是0.51；5～7分时，良好预后的可能性是0.15。MOST评分以4分为界值时，预测工具灵敏度为77%，特异度为82.1%。

溶栓后出血转化（h e m o r r h a g i c transformation，HT）为静脉溶栓最严重的并发症，HT可根据有无临床症状的恶化分为症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，SICH）和无症状性颅内出血。目前用于溶栓后出血预测的评分主要有多中心卒中调查预测（Multicenter Stroke Survey，MSS）评分[32]、溶栓后出血（Hemorrhage After Thrombolysis，HAT）评分[6]、SITS（Safe Implementation of Treatments in Stroke，SITS）评分[33]、GRASPS（Glucose at presentation，Race，Age，Sex，systolic blood Pressure at presentation，Severity of stroke at presentation，GRASPS）评分[34]、SPAN-100（Stroke Prognostication using Age and NIH Stroke Scale，SPAN）评分[35]、SEDAN（baseline blood Sugar，Early infarct signs，hyperdense cerebral artery sign on admission CT，Age，NIHSS on admission，SEDAN）评分[36]、TURN（the thrombolysis risk using mRS and NIHSS，SEDAN）评分[37]等。其中，HAT评分与患者发生SICH和3个月不良结局的概率呈正相关，因其涉及变量较少且容易获得，能够在临床中快速方便地应用，但仍需在更多的人群中进行验证。而GRASPS评分[34]首次提出种族差异为AIS静脉溶栓后出血转化的预测因素，但它的缺点是未纳入基线影像学信息。SPAN-100评分[35]仅涉及与静脉溶栓预后最相关的年龄与NIHSS评分，使用快速简便，但同时该评分涉及的变量过少，导致其临床预测效能较低。2014年在我国人群中得到验证，并同时创新性地研究了SPAN-100评分是否可预测AIS患者静脉溶栓12个月预后[38]。SEDAN评分[36]与AIS静脉溶栓后SICH风险呈近似线性相关，可有效帮助临床医师准确评价包括前循环和后循环在内的AIS患者的SICH风险。TURN评分是2015年由美国耶鲁大学制定，用于预测AIS患者静脉溶栓后SICH的风险[37]。随后Asuzu等[39]又用TURN评分预测接受静脉溶栓治疗的AIS患者90 d的预后，且发现TURN评分优于DRAGON评分、ASTRAL评分、HAT评分、SEDAN评分、SPAN-100评分和SEDAN评分（P＜0.05）。

5 总结和展望

近几年关于预测AIS预后评分的研究越来越多，主要是因其可给临床工作、科学研究、患者及家属带来不同层面、不同程度的益处，包括：①部分预测评分可有效帮助临床医生在工作中判断AIS患者的疾病严重程度，预测患者卒中后的预后，甚至可指导临床治疗决策；②部分预测评分可帮助临床科学研究机构有效、快捷地选择合适的入组病例；③预测评分可帮助AIS患者及其家属对病情恢复的程度有更切合实际的期望，方便对未来有长期的生活安排。但是，有部分临床医生认为预测评分没有医生经验对AIS预后的评估重要。然而，预测评分及医生临床经验都是基于相同的临床信息来预测AIS患者预后，在这种背景下，更需要神经科医生对患者大量的临床信息、成百上千的记录参数以及不断变化的病情数据进行分析，我们需要更多的比较研究来判断AIS预后的好坏。对于AIS，国外研究已显示iScores评分比神经科医生临床经验能更好地预测AIS的预后[40]。

预测评分种类繁多，有各自的优势和局限性，有学者提出增加影像信息可提高其预测评分的准确性，例如最新研究[41]提示DRAGON评分结合头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）大大提高了预测的准确度。综上所述，一个理想的卒中预后评分系统应该包括有限的相关变量，并能快速适用于临床实践，即没有复杂的数学公式或需非传统的、需要耗时的额外检查等，同时该评分应该具有较高的灵敏度及特异度，而且应在大型独立试验、多个人群中进行内部及外部验证，证实其可靠性及实用性，从而指导医生进行临床决策。

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