肘关节损伤诊治在国内的发展现状及展望

吴新宝 查晔军

·述评·

肘关节损伤诊治在国内的发展现状及展望

吴新宝 查晔军

肘关节损伤；诊断；治疗

肘关节是连接手和躯干最重要的关节。只有通过功能良好的肘关节，手才能很好地发挥其功能，因此治疗肘部损伤的首要目标是在关节稳定、无痛、有力的基础上尽可能恢复其正常活动范围。肘关节损伤是一种常见的外伤，肘关节骨折约占全身骨折的5%。国内肘关节损伤的治疗理念和手术技术在近些年也有很大的发展，但仍有较多患者的效果不尽如人意，有大量的肘关节损伤患者在经过痛苦的治疗后效果不理想，依然严重影响生活和工作。究其原因，其一是因为很多肘关节损伤的确复杂、严重，诊疗难度非常大；其二，医师对肘关节及损伤认识水平参差不齐，治疗混乱，导致结果不满意；第三，肘关节的康复水平低下，导致很多并发症。本期发表的文章以肘关节损伤为主,现就国内常见肘关节损伤的诊治现状作一述评。

一、肱骨髁间骨折

随着手术技术的进步和内固定器械的改进，肱骨髁间骨折的疗效有了明显改善，但结果仍不满意，优良率在60%～80%[1]，且并发症较多，包括内固定失效、骨折不愈合或畸形愈合、异位骨化、肘僵硬、尺神经炎等。在手术入路、固定方式的选择、尺骨鹰嘴截骨后的固定和尺神经的处理等方面仍存在较大的争议。

目前关于是否行鹰嘴截骨入路存在一定的争议，许多学者建议从肱三头肌两侧入路或劈肱三头肌腱[2]进行暴露，但笔者仍认为绝大多数肱骨髁间粉碎骨折的最佳手术入路是经鹰嘴截骨入路，可更好的恢复关节面。肱三头肌两侧入路或劈肱三头肌腱适用于较简单的骨折，若是需要在术中决定是进行内固定还是关节置换，应采用鹰嘴截骨入路。

目前许多医师对鹰嘴截骨端采用钢板固定[3]，固定虽牢靠，但很大程度上可能会有其他因素的驱使。钢板固定后很多患者出现了肘关节僵硬，甚至因肘部软组织较薄，出现切口裂开及钢板外露。近期Injury杂志上发表一篇文章，认为尺骨鹰嘴骨折钢板内固定的最突出问题就是"突出"[4]。鹰嘴截骨后是一种简单骨折，笔者仍建议采用张力带固定，内固定物越少，后期功能恢复越佳，软组织出现问题的可能也越小。

肱骨髁间骨折固定方式的争议主要在于使用传统的AO垂直钢板固定方法还是较新的平行钢板固定方法[5]，很多生物力学实验也证实了平行钢板的力学强度优于垂直钢板，但在临床上的优势并不明显。笔者认为术者首先应选用最熟悉的固定方式做到坚强固定即可，同时还要考虑骨折的类型。无论如何双平面双钢板的固定方式已经获得了公认，但可惜的是，在国内仍常见因使用克氏针、单钢板、“Y”型钢板、重建钢板造成内固定失效。这可能与国内部分地区的经济水平和医师的认识不足有关。

手术过程中必须显露并全程保护内侧的尺神经，在手术结束时将其在无张力下与内固定物相间隔，但是否需要前移仍存争议[6-7]，并无定论。笔者建议进行间隔和前置，避免置于原位，造成严重黏连。

二、尺桡骨近端骨折

尺桡骨近端骨折包括单纯的桡骨头/颈骨折、尺骨鹰嘴骨折、冠状突骨折和五类常见的复杂骨折脱位，包括Mason IV型桡骨头骨折脱位、肘关节三联征、向前或向后的经鹰嘴骨折脱位以及内翻-后内侧旋转不稳定。对于MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折,采取埋头螺钉或微型钢板固定可获得满意的疗效。但若桡骨头骨折碎裂超过4块以上,建议应首先考虑人工桡骨头置换,这类患者绝大多数合并有内侧副韧带、下尺桡等其他部位损伤，不要轻易行切除术，可选择组配型桡骨头假体[8]。

冠状突骨折绝大多数合并有其他的骨折和损伤，O′Driscoll根据不同损伤机制中冠状突的不同表现，提出了一种新的分类方法[9]，将之分为冠状突尖部、前内侧面、基底骨折三种类型，这有助于指导手术治疗和入路的选择。

肘关节三联征绝大多数是不稳定的，需要手术治疗。仅一部分复位后稳定且没有骨性阻挡的患者，可以考虑采取保守治疗。手术入路选择存有争议，很多学者建议采用后正中切口或内外侧切口[10]对内外侧进行全面修复，但是笔者建议采用外侧单一切口[11]由浅入深显露，由深至浅修复冠状突、桡骨头和外侧尺骨副韧带，要重视外侧尺骨副韧带损伤的修复，必要时加用铰链式外固定架进行保护并允许早期活动，而无需对内侧进行修复，尽可能避免增加肘关节创伤，减少僵硬的机会。

冠状突前内侧面骨折常合并有外侧副韧带的损伤，常因摔倒时前臂受到内翻、后内侧旋转及轴向应力所致，仅表现为轻度的关节不匹配，易漏诊，很快造成关节退变。应避免漏诊，积极采取手术治疗，对冠状突骨折采取内侧支撑钢板结合克氏针进行固定，修复外侧副韧带或用铰链式外固定架固定[12]。

经鹰嘴骨折脱位包括半月切迹断裂、桡骨头骨折和(或)脱位、冠状突骨折，可分为向前和向后两类[13]。这两类损伤的治疗主要是恢复尺骨半月切迹的骨性解剖和稳定性，并对桡骨头进行固定或置换。通常恢复骨性结构后可获得良好的稳定性，但向后的损伤相对较重，有时候需要修复外侧副韧带。这类骨折时常合并有冠状突基底的骨折，但有时候还会合并尖部骨折。

三、全肘关节置换

全肘关节置换最早用于治疗肘关节各种关节炎，但近十年来已广泛应用于低位粉碎、关节面严重破坏、严重骨质疏松的老年患者[14]。要严格把握手术的适应证，对于年龄>65岁(老年人标准：发达国家为≥65岁，发展中国家为>60岁)、剧烈活动少、骨质疏松明显、骨折粉碎难以良好复位和有效固定，可较好地恢复患者的肘关节功能，提高老年人生活质量。对于年纪较轻的患者，即使也能获得较好的结果[15]，假体使用寿命、力量受限等局限性可能会造成较严重的后果，因而笔者并不建议对年轻患者行假体置换，而是尽可能采取内固定治疗，骨缺损严重的可考虑行关节融合。

四、肘关节僵硬

创伤后肘关节僵硬如严重影响上肢功能,保守治疗无效时,应考虑手术治疗。目前常认为伤后保守治疗6个月以上无效可考虑手术治疗。手术松解对改善关节功能疗效可靠。选择手术入路应考虑之前存在的手术切口,异位骨化的部位范围，是否有尺神经损伤,是否存在前臂旋转受限等。采取内、外侧联合入路可清楚显露前、后方关节囊及增生组织,并可完整将其切除,也可对尺神经进行松解。若患者已存在后侧切口,也可以再次采用后侧入路,其优点是可完整显露内、外侧,但缺点是需要广泛剥离,术后锻炼时切口所承受的张力较大，可能出现皮下血肿、皮肤坏死等[16]。肘关节伤后出现异位骨化较常见，其手术时机仍有争论。一般在异位骨化成熟后切除,大多建议在伤后6个月切除。对严重肘关节僵硬松解后还可加用铰链式外固定架,有助于维持关节功能及关节稳定性。也可利用外固定架逐渐牵开关节,可减少手术松解范围,使手术安全性更高[17]。术后使用腋路置管镇痛、按照加速康复外科的理念让患者在无痛状态下早期开始主动及辅助功能锻炼对功能康复也很重要。

五、发展与展望

近年来，国内外骨科医师对肘关节损伤的研究逐渐深入，对肘关节生理功能及肘关节损伤的认识也越来越全面，新的治疗方法、治疗手段也不断涌现，从而对于肘关节损伤的治疗也进一步加强。我国人口基数大且近期经济、社会快速发展，人民群众对于生活质量及运动需求日益增加，因此我国的肘关节损伤有数量多、病种全等特点。从而使骨科医师可以很快积累大量的病例和丰富的诊治经验。很多医院成立了专门的肘关节治疗组或是肩肘关节外科，能更加专业地诊治肘关节损伤或其他肩肘相关疾病，从而又进一步加强了对肘关节损伤的认识。

因此，在这个过程中希望大家能更多地分享自己的认识体会、治疗经验、科研成果和创新，更多地交流，共同提高。使得更好、更快地提高对肘关节损伤的认识、诊治水平，使我国肘关节损伤的治疗逐渐达到国际先进水平，从而使更多患者受益。

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(本文编辑：胡桂英)

吴新宝，查晔军.肘关节损伤诊治在国内的发展现状及展望[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2016,4(3):130-132.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.002

100035北京积水潭医院创伤骨科(Email：wuxinbao_jst@126.com)

2016-07-05)