前沿直击：心室电风暴的药物与非药物治疗

费菲　崔凤娟

第26届“长城会”期间，本届大会主席马长生教授介绍，2015年的计划里有三个平台，一个是“心在线”，帮医生在线看病；一个是“心脏联盟医院”，挂号看病，提供服务；第三个“心之家”于2015年10月上线，通过APP决定患者的疾病诊断和治疗。其中“心在线”承载移动心脏学院和移动心脏医院，旨在提高中国心血管诊治水平，搭建各级医师交流平台，在本届“长城会”组织了数百名心血管知名专家的直线访谈。

南昌大学第二附属医院院长程晓曙——

心室电风暴的药物与非药物治疗

室速/室颤风暴（VAS）是指24小时内自发3次或3次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群。从发病机制来看，心梗或急性心肌缺血、心力衰竭是VAS的高危因素，大约50%的心衰患者死于猝发的心律失常。VAS的临床表现往往起病急骤，病情凶险，患者出现反复晕厥，晕厥时心电图表现为快速室速或室颤，部分先兆表现为窦性心动过速、单形或多形室性期前收缩增多（RonT现象），原发性（遗传性）离子通道病可出现QTc间期更长或更短、Brugada波、Epsilon波或Osborn波更显著等。缺血心肌出现Niagara瀑布样T波、T波电交替、u波电交替等。

药物是治疗VAS的基础。反复发作的VAS使患者精神紧张，导致大量儿茶酚胺分泌，进一步恶化VAS。因此，β受体阻滞剂尤其是非选择性β₁和β₂受体阻滞剂，可以逆转电风暴，提高室颤域，减少心源性猝死。MADIT-Ⅱ研究表明可以减少52%的VAS发生。最近报道，超短效β₁受体阻滞剂——兰地洛尔（landiolol）成功终止了Ⅲ类抗心律失常药物无效的VAS。因此，β受体阻滞剂可以作为VAS的首选治疗药物。

胺碘酮作为多种离子通道阻滞剂，常用于VAS的防治。主要用于治疗房颤的抑制复极时，快速激活延迟整流性K⁺外流的伊布利特，小规模研究报道对胺碘酮无效的VAS，伊布利特安全有效。

OPTIC研究结果显示，胺碘酮减少VAS的作用仅次于β受体阻滞剂，二者合用效果更佳。目前尚无随机研究比较联合用药对VAS的有效性，但有些报道指出，联合使用美西律和胺碘酮，或奎尼丁联合索他洛尔有一定疗效，但合用时要减量。新近报道胺碘酮、比索洛尔和雷诺嗪三者联用成功治疗扩张型心肌病合并VAS。针对离子通道病引起的VAS，如Brugada综合征和早期复极综合征，异丙肾上腺素是最佳的选择，必要时联合使用奎尼丁和异丙肾上腺素。极短联律间期室性早搏引发的VAS首选维拉帕米，且需大剂量。儿茶酚胺敏感性多形性室速植入性心律转复除颤器（ICD）疗效有限，非β受体阻滞剂莫属。对焦虑、恐惧、以及精神异常紧张的患者，可联用镇静和心理治疗，甚至采用冬眠疗法。

预防和终止VAS的非药物手段亦越来越多，其中射频消融治疗VAS的技术日臻成熟，并成为重要的VAS防治手段。目前越来越多的报道显示，射频消融能有效地终止和预防VAS，且标测和消融的理念有了进一步的拓展，Nademanee等对Brugada综合征患者进行心外膜标测，以右室流出道前壁心外膜异常碎裂电位为消融靶点，结果9例Brugada综合征电风暴患者，5例Brugada术中消失，3例术后3个月消失，随访1.5～2年，未发生心律失常事件；最近又有报道指出，消融s波可预防ARVC室速的发生。

交感活性增加是VAS发生的重要机制，因此对顽固性VAS，选择交感神经节切除术可能是一种有效方法。多个研究报道交感神经节切除能有效阻止VAS的发作。最近Hayase报道一例80多岁的缺血性心脏病患者心脏再同步除颤器（CRT-D），反复放电，多种抗心律失常药无效，射频消融3次失败，以利多卡因交替阻断双侧星状神经节，室速（VT）/室颤（VF）消失。

近年有报道称，肾去交感神经治疗（RSD）可以成功终止心室电风暴发作。Ukena首先报道，RSD可显著减少ICD和CRT-D术后干预事件，后出现多个类似报道。德国汉堡报道一例急性心梗PCI术后，经药物、射频消融均未能终止发作的VAS，经RSD治疗成功终止发作；动物试验也证明其有效性。

起搏治疗频率依赖性VAS是一种经典有效的防治方法，ICD是预防治疗电风暴最佳的非药物手段，尤其对无法消除病因的患者，但ICD亦是把双刃剑，因此，对VAS的防治，ICD模式的选择和参数的调整十分重要。体外膜肺氧合（ECMO）通过稳定血流动力学，对终止VAS的发作有一定的辅助作用。总之，对于心室电风暴，药物治疗是基础，非药物手段对于顽固性VAS是可供选择的方式。

中国医师协会心血管内科医师分会常委、内蒙古自治区人民医院副院长赵兴胜——

难治性高血压药物治疗新证据与新观点

难治性高血压（RH）目前已成为高血压治疗中越来越常见的临床难点问题。在10月31日的“长城会”上，内蒙古自治区人民医院赵兴胜教授和贺利平教授，对难治性高血压药物治疗的新证据与新观点做了详细解读。

2008年4月，美国心脏协会（AHA）首次公布了RH诊疗的专家共识；2013年《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》也将RH进行了科学定义。

RH的治疗首先是生活方式干预，但药物治疗仍是大多数患者的主要治疗方案。2013年《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》指出，RH的药物治疗原则为：避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量、正确使用利尿剂、合理的联合用药、尽量应用长效制剂、遵循个体化原则。

在所有降压药物中，利尿剂是控制RH最有效的药物。肾功能正常的患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳，氢氯噻嗪常用剂量为12.5～50mg/d，其中氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪。对于慢性肾病患者，应根据患者肾功能水平调整利尿剂的种类。当肾小球滤过率（eGFR）<30mL/（min·1.73m²），袢利尿剂可能是必需的。呋塞米为短效药物，每天至少使用2次，也可选择半衰期较长的托拉塞米。对于高血压控制仍不理想的患者，可考虑双重利尿治疗。

治疗应遵循个体化原则，对于高肾素及高交感活性患者，选择ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂减ARB（血管紧张素受体抑制剂）+β受体阻滞剂；容量增高（高盐饮食、老年北方人群）及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）低下的患者，选用钙拮抗剂（CCB）联用噻嗪类利尿剂，其中对高摄入盐的患者强调限盐，并适当增大噻嗪类利尿剂用量；eGFR≤30mL/（min·1.73m²）的患者选用袢利尿剂；对于非透析肾功能不全患者，CCB剂量应适当增加；肥胖患者应加量使用RASI；收缩压升高的老年患者则应增加CCB的应用剂量。

采用双阻断的新策略：螺内酯+肾素血管紧张素醛固酮系统阻断剂（RASI，即ACEI/ARB）。螺内酯治疗RH时，即使醛固酮（ALD）没有升高也能起到一定作用，但要注意潜在高血钾的风险问题。对于RH患者，在常规治疗基础上（≥3个降压药，包括一个利尿剂）再加螺内酯。ASPIRANT研究针对接受噻嗪类利尿剂在内，3种以上降压药物治疗而诊室血压仍未控制（140/90mm Hg以上）的RH患者117例，结果显示螺内酯可有效降低RH患者的收缩压。

在新药的开发方面，肾素抑制剂阿利吉仑是近年来国际高血压治疗领域推出的首个具有直接抑制肾素活性的新型长效降压药物，是迄今作用最强、特异性最高、与肾素紧密结合的肾素竞争性抑制剂。因其直接抑制肾素活性，故而不会出现反馈性的血浆肾素活性（PRA）升高。阿利吉仑半衰期长，主要以原型从粪便排泄，肝肾功能损害的患者无需调整剂量。目前已有多项研究证实，阿利吉仑可降低RH患者血压，有望成为RH四药或五药联合治疗方案的成员之一。

哺乳动物中内皮素受体（ETR）主要有内皮素受体A和内皮素受体B两种，其中主要分布于血管平滑肌细胞的A型ETR能调节血压，在高血压的病理生理中起到重要作用。对A型ETR，选择性内皮素受体拮抗剂（ERAs）——达卢生坦高选择性、作用时间长，口服有效，是治疗RH的亮点，能长期应用于降压治疗，但同时也要注意到，达卢生坦的降压效果存在剂量依赖性，主要不良反应有外周水肿、头痛等。

另外，在降压疫苗领域，早期抗RAAS疫苗20世纪50年代提出后，由于存在严重副反应（如严重自身免疫性肾病）而被搁置。21世纪初再次提出后，目前已有2个抗血管紧张素免疫疫苗进入了临床试验阶段。《美国高血压杂志》（Am J.Hypertens.2007，25：63）提示，抗血管紧张素-Ⅰ疫苗-PMD3117能阻断RAAS，但是没有降压作用；《美国高血压杂志》（Am J.Hypertens.2007，25：63）I期临床试验证明，由抗血管紧张素Ⅱ抗原肽组成的CYT006，偶联到病毒样颗粒，给予原发性高血压大鼠（SHR），能降低血压21 mm Hg，且耐受良好；而柳叶刀杂志（Lancet，2008371：821）中的Ⅱa期临床试验显示，疫苗能起到降压作用，但降压幅度较小（9/4mm Hg）。

RH治疗还要注意转变治疗模式，实现心理一生物一社会医学模式的综合管理。高血压是一种心身疾病，焦虑和恐惧心理可促使交感-肾上腺素能系统的活动明显增加，使心输出量及外周阻力增加，导致血压升高。因此，情绪和精神因素在RH的地位不容忽视。

在对RH进行药物干预时，应注意患者是否存在精神压力引起的血压过度反应，这也是干预RH首先要解决的问题。一旦发现，应给予合理的联合降压药+抗抑郁焦虑药物同时治疗，使RH合并焦虑抑郁患者的血压得到转归。