前交通动脉瘤血管内栓塞介入治疗的有效性及安全性评价

魏健强　高兴国　李　健　马　剑　薛婷婷

延安大学附属医院神经外科　延安　716000



前交通动脉瘤血管内栓塞介入治疗的有效性及安全性评价

魏健强高兴国李健马剑薛婷婷

延安大学附属医院神经外科延安716000

【摘要】目的探讨前交通动脉瘤血管内栓塞介入治疗有效性及安全性，以期提高临床诊治水平。方法选取2012-04—2014-04 72例前交通动脉瘤患者为研究对象，均予血管内栓塞介入治疗，观察治疗后有效性和安全性。结果治疗前Hunt-Hess分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级发生率分别为12.5%、22.22%、29.17%、27.78%、8.33%；治疗后Hunt-Hess分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级发生率分别为34.72%、30.56%、22.22%、12.5%、0。治疗前CT Fisher分级中1、2、3、4级发生率分别为30.56%、25%、19.44%、22.22%；治疗后CT Fisher分级中1、2、3、4级发生率分别为58.33%、18.06%、13.89%、9.72%，治疗前后比较差异具有统计学意义(P<0.05)。影像学上稳定发生率70.83%，改善率为20.83%，复发率为8.34%。结论前交通动脉瘤血管内栓塞介入治疗能提高临床效果。

【关键词】前交通动脉瘤；血管内栓塞介入；有效性；安全性

前交通动脉是沟通双侧大脑前动脉血流和代偿重要通道，从前交通动脉上常发出3～10支穿动脉，向后走行供应下丘脑，视交叉和前穿质，在解剖上该血管复杂。而前交通动脉瘤是颅内最常见动脉瘤之一，占所有动脉瘤的25%左右，动脉瘤破裂后会促使周围血管粘连和出血，限制了外科手术治疗[1]。而随着微创技术的逐渐发展，血管内栓塞介入治疗前交通动脉瘤成为临床上最常见治疗方法，但在临床上对该方法的有效性和安全性报道不多，本次研究就通过总结血管内栓塞介入治疗前交通动脉瘤的临床效果，以期提高临床诊治水平。

1资料与方法

1.1临床资料选取2012-04—2014-04 72例前交通动脉瘤患者为研究对象，男49例，女23例，年龄21～58岁，平均(41.4±3.8)岁；动脉瘤直径<5 mm 6例，5～10 mm 26例，11～25 mm 25例，26 mm以上15例。术前Hunt-Hess分级中Ⅰ级9例，Ⅱ级16例，Ⅲ级21例，Ⅳ级20例，Ⅴ级6例。所有患者均经CT和CTA确诊，其中8例伴鞍上池和前纵裂积血，9例伴额叶血肿，3例血肿破入脑室。纳入标准患者均年龄18～60岁，均经影像学检查证实为该疾病，排除其他动脉瘤患者，排除外科手术治疗者，排除严重的肝肾功能损害者，排除拒绝签署知情同意者。

1.2方法所有患者术前均完善相关检查，凝血功能，胸部X线片和心电图、肝肾功能等，滴注尼莫同以预防脑血管痉挛，保持水和电解质平衡。经脑血管造影确诊为前交通动脉瘤，经气管插管全麻全身肝素化，以Seldinger法，股动脉穿刺，置入6F导管鞘，将6F引导管送入患侧颈内动脉岩部，造影选择后最佳工作角度，测量动脉瘤大小，在路径图引导下将微导管置入动脉瘤腔内，选择合适的弹簧圈，使第1枚弹簧圈在动脉瘤腔内紧贴瘤壁很好编成筐篮状，根据残腔大小选择合适弹簧圈将动脉瘤致密填塞。对宽颈动脉瘤酌情选择3D弹簧圈筐篮技术，球囊辅助栓塞技术，支架辅助弹簧圈栓塞技术。术后用替罗非班维持36 h，并用阿司匹林、波立维抗血小板，预防支架内血栓形成。拔除导管鞘，压迫穿刺点，加压包扎。术后予防治脑血管痉挛，扩容治疗，对动脉瘤破裂后形成颅内血肿，有占位者及时进行开颅清除血肿，必要时去骨瓣减压。术后2 h后进行腰大池持续引流术，并积极防治并发症。

1.3疗效观察和评定结合Hunt-Hess分级标准[2]进行治疗前后变化比较，Ⅰ级为轻度头痛或颈项强直，Ⅱ级中至重度头痛，脑膜刺激征，脑神经麻痹；Ⅲ级为轻度意识障碍或神经体征；Ⅳ级为昏迷、偏瘫、早期去大脑强直；Ⅴ级为深昏迷，去大脑强直，濒死状态。观察入院时和出院时的CT Fisher分级[3]，分成1、2、3、4级；观察治疗后影像学随访结果，稳定为治疗后即刻造影弹簧圈无压缩，团块形态无变化，动脉瘤显影情况造影剂无变化；改善为血栓形成，无造影剂或瘤体，或较初次栓塞时残留减少；复发为造影剂充盈动脉瘤较初次栓塞时增加。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0软件进行分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗前后Hunt-Hess分级比较对治疗前后Hunt-Hess分级进行比较，治疗前Hunt-Hess分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级发生率分别为12.5%、22.22%、29.17%、27.78%、8.33%；治疗后Hunt-Hess分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级发生率分别为34.72%、30.56%、22.22%、12.5%、0，两者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2CT Fisher分级情况比较对治疗前后CT Fisher分级进行比较，治疗前CT Fisher分级中1、2、3、4级发生率分别为30.56%、25%、19.44%、22.22%；治疗后CT Fisher分级中1、2、3、4级发生率分别为58.33%、18.06%、13.89%、9.72%，治疗前后比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3影像学结果情况比较对影像学结果进行比较，稳定发生率70.83%，改善率为20.83%，复发率为8.34%。

3讨论

前交通动脉瘤由于瘤体的大小、瘤体形态和指向多样性，且所处于的解剖结构复杂，加上前交通动脉瘤走行迂曲，血管纤细，介入手术难度大。故在治疗选择上，传统上多采取开颅动脉瘤夹闭术。随着介入材料及技术的成熟，逐渐开始尝试介入栓塞治疗前交通动脉瘤。相较于传统的开颅手术，动脉栓塞介入手术的创伤更小、恢复更快，手术的危险性降低，术后并发症少。因此，目前对于前交通动脉瘤血管内栓塞介入治疗已日趋普及。而在栓塞手术时机上，曾有研究[4]认为以2周为宜，或过了2周血管痉挛期再进行后期手术，目前随着血管解痉技术进步，对动脉瘤栓塞术已经不存在时间限制了，术前脑血管造影未见明显的血管痉挛，就可手术治疗。学者[5]称，对术前一般情况良好应尽早手术治疗。对直径较小导管不到位者，血管痉挛严重可暂时保守治疗，待血管痉挛缓解后再行开颅或介入手术治疗。介入手术成功可能还与介入手术时，邻近血管痉挛，促使动脉瘤腔内血栓形成有关。

就手术治疗而言，术前影像学检查至关重要，前交通动脉瘤可累及同侧大脑前动脉，还有宽颈动脉瘤和对侧大脑前动脉A1段发育不良者。且前交通动脉瘤可有上下左右前后等方向，加上周围血管众多，在影像学上要结合瘤颈切线位获得最佳工作角度，通过多角度认识动脉瘤的形态、指向、破裂点等，为正确决策治疗方法和微导管头端塑形，弹簧圈选择和对整个栓塞治疗均有决定性作用[6]。

就本次栓塞技术上来说，首先需要的是栓塞要尽可能达到致密填塞，以防止动脉瘤复发，对多次发生出血者，动脉瘤形态呈不规则形态，术中很容易发生破裂，故在选择弹簧圈时要稍小于动脉瘤的最大直径，对宽颈动脉瘤采用支架联合弹簧圈技术是一种较好的栓塞方法，因为前者不仅能阻挡弹簧圈脱出和改变血流方向，且能促进血管内膜生长覆盖瘤颈[7-8]。另外，在治疗过程中要注意对并发症的防治，脑血管痉挛发生原因可能和导管到位困难，进出导管次数较多，放置微导管时间较长，反复进行动脉造影等均有关，刺激性的发生一过性痉挛，故在临床上要加强术中操作的规范性和轻柔，避免或降低一过性脑血管痉挛发生率，而在栓塞出血发生率上则要术前仔细对动脉进行观察，破裂者要立即静脉注射镇静药物，降低血压，保持呼吸道通畅，用弹簧圈填塞动脉瘤，完成全部栓塞过程，切忌将弹簧圈回拉，以免损伤瘤壁，增大破口[9]。而就多发性瘤体上，我们经验是要对出血不明确的动脉瘤也争取一次性治疗，有报道称多发性动脉瘤未出血动脉瘤出血危险性较单发的动脉瘤高，对不同侧多发动脉瘤一次治疗是介入治疗的长处[10]。

结果显示，在治疗前后患者在前CT Fisher分级、Hunt-Hess分级和影像学上均有明显疗效，这说明了前交通动脉瘤血管内栓塞介入治疗临床效果是显著的，且在治疗过程中无明显的不良反应，这说明这种方法安全性高，但是其中远期的临床效果仍有待临床上进一步观察。

4参考文献

[1]傅镁，顾宇翔，宋冬雷，等.血管内栓塞与手术夹闭治疗前或后交通动脉破裂动脉瘤的效果和成本比较[J].国际脑血管病杂志，2012，19(4):269-274.

[2]李刚，代垠，焦松，等.前交通动脉瘤血管内栓塞介入治疗的效果分析与评价[J].第三军医大学学报，2013，35(12):1 315-1 316.

[3]黄庆，李铁林，段传志，等.前交通动脉瘤微弹簧圈栓塞治疗效果研究[J].中华神经医学杂志，2014，3(5):350-352.

[4]向健威，卢明，马廉亭，等.血管内栓塞治疗颅内前交通微小动脉瘤20例[J].医学临床研究，2012，28(8):1 428-1 430.

[5]蔡可夫，周宏智.颅内前交通宽颈动脉瘤的血管内介入治疗[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(22):46-47.

[6]高岩升.颅内动脉瘤破裂相关危险因素分析及不同手术方式治疗的对比研究[D].郑州大学，2013.

[7]于金录，罗祺，王宏磊，等.3D-DSA辅助下前交通动脉瘤的血管内介入治疗[J].中风与神经疾病杂志，2012，26(4):483-484.

[8]钟丽琴，赵红星.颅内动脉瘤破裂早期介入治疗的临床价值[J].医学影像学杂志，2012，22(5):728-730.

[9]朱培欣，卢占兴，李爱国，等.可脱性微弹簧圈血管内栓塞治疗颅内动脉瘤[C].//第八届全国肿瘤介入诊疗学术大会、第一届中国抗癌协会肿瘤介入学护理专业学组会议暨肿瘤介入治疗新进展研讨会论文集，2012，5(3):293-294.

[10]李生，李宝民，王君，等.前交通动脉瘤的介入治疗(附61例分析)[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012，12(6):254-256.

(收稿2015-05-20)

【中图分类号】R743

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)05-0081-02