多囊肾肾衰竭患者行腹膜透析置管术的术后观察及护理

常敏 栾迅飞 熊焰

多囊肾肾衰竭患者行腹膜透析置管术的术后观察及护理

常敏 栾迅飞 熊焰

目的总结多囊肾肾衰竭患者行腹膜透析置管术的术后观察及护理措施。方法13例多囊肾肾衰竭患者, 均行腹膜透析置管术, 加强术后观察及护理。观察手术及护理效果。结果13例患者手术过程顺利, 成功植入腹膜透析导管, 术后均未出现导管移位、引流不畅等导管相关性并发症, 尿毒症症状均有不同程度改善。结论加强多囊肾肾衰竭患者行腹膜透析置管术的术后观察及护理是成功进行腹膜透析治疗的重要环节。

多囊肾；肾衰竭；腹膜透析置管术；护理

常染色体显性多囊肾病(ADPKD)又称成人型多囊肾, 是可危及生命的最常见遗传病之一。多囊肾的临床表现以疼痛、腹部肿块和肾功能损害最为多见［1］。对于发展到尿毒症阶段的患者, 透析是治疗多囊肾肾衰竭的有效措施。以往认为多囊肾患者因增大的肾脏占据了腹腔内大部分空间, 使有效的腹膜透析面积下降, 而影响腹膜透析的效果。腹膜透析(PD)是相对禁忌证, 但近些年临床观察表明, 多囊肾患者行PD治疗可取得良好的疗效。回顾性分析2003年10月～2013年11月在本科行腹膜透析置管术治疗的13例ADPKD患者的临床资料, 其中6例合并多囊肝, 术前经影像学及家系调查确诊。由于多囊肾患者行腹膜透析置管术治疗有特殊性, 现将术后护理总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本科2003年10月～2013年11月行腹膜透析置管术治疗的ADPKD患者13例, 男7例, 女6例, 年龄52～81岁, 有4个家系。双肾大小平均长径为(255.3±105.0)mm, 其中6例合并多囊肝, 1例合并脑动脉瘤。13例患者均行彩超、CT检查, 并行家系调查, 确诊为ADPKD。

1.2方法

1.2.1手术方法 13例患者均采用外科腹膜透析置管术进行治疗。由于ADPKD患者腹腔容积有限, 作者选用标准Tenckhoff导管［2］。并观察患者的手术情况。

1.2.2护理方法

1.2.2.1一般护理 监测患者生命体征, 术后予以心电、血压、血氧监护, 密切观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、体温和尿量, 注意腹部切口有无渗血。患者采取30°斜坡卧位, 减少腹壁切口张力和利于引流。鼻导管吸氧, 氧流量2～3 L/min。多囊肾患者普遍合并高血压［3］, 术后护理中, 应密切观察患者血压变化, 出现高血压危象的患者, 遵医嘱合理使用降压药物, 并做好用药指导。

1.2.2.2饮食护理 禁食期间根据医嘱, 结合患者具体病情给予白蛋白, 新鲜血浆, 重度贫血者需要补充红细胞悬液。患者排气后, 可进少量温水, 之后给予流食、半流食、优质蛋白饮食。根据尿量及腹膜透析超滤量, 指导饮水量。无皮下水肿及浆膜腔积液的患者, 饮水量=(尿量+超滤量)+500 ml。水肿显著的患者, 及时向医生反映, 严格控制饮水量。

1.2.2.3腰腹疼痛的观察及护理 在腹膜透析置管术后早期的护理过程中, 应该倾听患者对腰腹疼痛的真实感受, 患者描述的疼痛部位及性质。腹腔内术部位出血, 排尿困难等均可导致腰腹疼痛。由于腹膜透析置管手术为局部麻醉, 一般术前均不予以留置导尿管, 故术前加强床上排尿练习十分重要, 避免术后排尿困难而导尿增加感染机会。13例患者术后排尿均顺利, 与术前加强培训密不可分。术后2例患者感腰痛, 均为透析时腰痛明显, 调整透析处方, 减少每次腹透液的灌入量, 帮助按摩患者腰部症状即改善。

1.2.2.4腹胀的观察及护理 13例患者术后无腹胀。一般腹膜透析术后, 为促进切口愈合, 避免增加腹压, 建议暂时不予以立即腹膜透析治疗。但由于本院患者透析时血肌酐水平较高, 症状明显, 故根据腹膜透析指南, 遵医嘱予以行间歇式腹膜透析。腹腔灌入腹膜透析液后, 由于腹腔压力增高, 兼之患者增大的肾脏, 6例合并多囊肝, 故有轻度的腹胀感。灌入液体量控制在500 ml/次左右, 轻度的腹胀感可耐受。逐渐适应后2～3 d, 可灌入1000 ml腹透液以加强透析效果,患者可耐受。另外, 由于尿毒症患者需要长期控制饮食, 低蛋白血症的患者较多, 影响胃肠道蠕动。术后活动较少, 更易导致腹胀。故如果状态允许, 可鼓励患者72 h后下地轻度活动, 活动尽量在干腹时进行。护士可协助患者活动, 术后切口疼痛, 应给予患者安慰, 避免活动导致情绪紧张、焦虑。观察患者的排便情况, 避免因便秘导致腹胀。腹压增高易导致腹膜疝的出现, 注意观察有无腹膜疝的发生。本组患者无一例出现腹壁疝。

1.2.2.5腹膜透析入液及引流观察及导管的护理 腹膜透析治疗是通过腹膜透析导管向腹腔内灌入药液, 腹膜作为半透膜, 经过交换等作用, 清除毒素及多余的水分。腹透液灌入腹腔, 注意灌入是否顺利, 有无入流时疼痛。本组患者6例感到入液时盆底轻度疼痛, 减慢入液速度后, 适应2周后疼痛感消失。腹透液灌入腹腔后保留1～2 h放出, 观察引流是否通畅, 引流速度。观察透析液颜色, 术后2例出现少量血性透析液, 第3天自行消失。13例均引流通畅, 无引流不畅,无腹透管移位。记录超滤量, 并将记录汇报给医生。透析后将腹膜透析腹外短管固定稳定, 避免牵拉导致腹膜透析导管移位或隧道口出血。嘱咐患者避免利器接触腹膜透析腹外短管, 以免损坏。如果透析管腹外短管损坏, 应立即用止血钳垫上纱布夹紧管路末端, 防止细菌进入腹腔引起腹膜炎。

1.2.2.6加强切口及隧道口护理 术后密切观察切口及隧道口敷料的包扎情况, 有渗血等情况及时报告给医生, 加强换药, 避免切口, 尤其隧道口感染而引发隧道炎。

1.2.2.7腹膜透析术后培训 患者出院后, 需要在加重进行腹膜透析培训。术后培训是腹膜透析治疗成败的关键, 决定了居家腹透的疗效及长期性。

1.2.2.8无菌换液技术操作 向患者及家属示范无菌换液操作, 讲解操作要点及更换碘伏帽的重要性, 换液场所卫生、光线的要求。要强调无菌操作观念, 净化操作环境观念戴口罩和强化洗手观念。掌握好无菌操作技术并得到家属的重视会大大降低腹膜炎的发生率［4,5］。

1.2.2.9患者的接受能力 患者掌握腹透知识也与其自身的文化水平有关, 文化水平越高接受能力越强, 依从性也较好。在教育过程中。需要注意患者的文化水平, 为教育重点对象。

2 结果

13例患者手术过程顺利。术后观察, 导管相关性并发症包括管周渗漏、透析管移位、透析液引流不畅、内脏穿破或损伤均未出现。术后2例出现血性腹透液, 2 d后自行缓解。疝、腹壁、外生殖器水肿均未出现。6例感到轻微入流疼痛,男5例, 女1例, 2周后症状基本消失。2例感腰背痛, 经采用少量多次的透析方法, 局部按摩后好转。13例患者灌入腹透液后出现轻度腹胀, 调整透析液剂量后患者逐渐适应腹透,腹胀消失。患者透析后尿毒症症状明显改善, 尿素、血肌酐等均下降。

3 小结

多囊肾患者行腹膜透析置管术治疗有效, 但因患者增大的肾脏占据腹腔, 且部分患者合并多囊肝, 受原发病的影响,灌入腹透液后更易出现腹压增高, 故在做好一般护理的同时,加强腹部症状的观察, 透析液的入液及引流情况, 灌入液体量的耐受程度。加强腹透操作培训, 加强多囊肾肾衰竭行腹膜透析置管术患者的术后观察及护理是成功进行腹膜透析治疗的重要环节。

［1］梅骅, 陈凌武, 高新.泌尿外科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社, 2008:109.

［2］金弢, 熊焰, 杨晓光.尿毒症患者腹膜透析置管用导丝的临床研究.国际泌尿系统杂志, 2011, 31(6):733-735.

［3］吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社, 2005:1710-1712.

［4］沈清瑞, 叶任高, 余学清.血液净化与肾移植.北京:人民卫生出版社, 1998:190-194.

［5］郑朝芳, 龙斌.护理干预在预防居家腹膜透析合并腹膜炎中的应用.吉林医学(护理版), 2004, 25(9):16.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.176

2015-10-14］

110013 辽宁省沈阳市红十字会医院肾内科