益气活血消癥法治疗膜性肾病※

冯清清　通讯作者：王世荣

(山西省中医院，太原 030012)

益气活血消癥法治疗膜性肾病※

冯清清通讯作者：王世荣

(山西省中医院，太原 030012)

【关键词】膜性肾病；益气活血消癥法；治疗经验

原发性膜性肾病(IMN)是肾病综合征的五种病例类型之一，约占我国原发性NS的20%，男性发病率高于女性，好发生于中老年。其起病隐匿，临床症状表现各异，预后差别较大，部分病例可以自发缓解。西医学关于IMN的治疗主要是减少其尿蛋白，延缓其向终末期肾脏病发展，多使用糖皮质激素、细胞毒药物、钙调磷酸酶抑制剂等联合使用。中医在治疗IMN、改善临床症状、减少蛋白尿方面具有独特的优势。导师王世荣教授致力于肾病的治疗研究二十余年，对膜性肾病的治疗累积了丰富的经验，提出了益气活血消癥法治疗膜性肾病蛋白尿的治疗大法。笔者在跟师学习中受益良多，现对王世荣教授治疗IMN的核心思路进行梳理，总结其辨治经验。

历代医家对膜性肾病中医病因病机的认识

中医学中无“膜性肾病”的病名，由于其临床常见蛋白尿、水肿等症状，故中医学常常将其归属于“水肿”“尿浊”范畴。水肿的名称出自《素问·水热穴论》，曰：“故其本在肾，其末在肺……勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。”《素问·至真要大论》提出“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问》提出了水肿与风、湿等外邪的侵袭和肺、脾、肾气化功能的失调有关。《金匮要略》论述了湿、风可致水肿，其水气病篇还提出“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，气为血帅，气行则血行，脾肾气虚既久则不能化生宗气，以致宗气不足，无以激发心气以推血行，从而使血行缓慢而滞涩，形成血瘀证。又有血和水的论述“血不利则为水”，提出瘀血和水气病的生成密切相关。《诸病源候论》提出脏腑虚弱是水肿病发生的根本，曰：“水病者，由脾肾虚故也。”《景岳全书·肿胀篇》说：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺，水唯畏土，其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，故传之于脾而肌肉浮肿。”提出水肿发病，以肾为本，以肺为标，以脾为枢。近代陈以平教授深入分析了肾脏微观病理与中医辨证分型的关系，根据膜性肾病之“虚、湿、瘀、热”四大病机，提出“膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着”当属中医理论中“湿热胶着成瘀”的认识，以益气活血化湿法治疗膜性肾病。

综上所述，水肿的病因主要由于风、湿、寒、热等外邪所致，亦有脏腑功能不调及不足引起的内伤所发，尤其是脾肾的功能。膜性肾病好发于中老年患者，多认为其体质渐衰，脾肾之气逐渐虚弱；或其先天禀赋不足，素体脾肾虚弱；或后天资助不足，日久失养等导致脾肾亏虚，故而会出现水肿。脾为制水之脏，其能升清降浊；肾为主水之脏，司封藏泄浊。所以脾气虚则水湿无所制而泛滥，肾气衰则水湿无所主而妄行，二者合而致水湿泛滥，外客肌肤，内滞脏腑，故见水肿。脾虚不能升清阳，则精微下陷，肾虚不能封藏，则精微外泄，出现小便混浊，白如泔浆，排尿无疼痛感，则为尿浊，即蛋白尿。

王世荣教授对膜性肾病中医病因病机的认识

王世荣教授认为膜性肾病患者多年老体弱，病久多损伤脾肾之气，脾肾两虚日久，气虚不能行。气为血之帅，气行则血行，气虚则不足以推动血行，血液在脉管中流动缓慢，容易形成瘀阻，即血瘀证。血瘀为有形之邪，阻滞脉络，妨碍气化，又进一步阻碍了气血的运行，这样就形成了恶性循环，加重病情。膜性肾病是一种慢性肾脏疾病，故在治疗膜性肾病的时候不仅要顾及脾肾功能不足的方面，也要兼顾其功能不足所致的瘀血等实邪，气虚则血瘀，久病则入络，造成气滞、血瘀、毒留而形成微型癥瘕，聚积于肾络，则形成了肾络微型癥瘕，这和西代医学研究中确诊膜性肾病的病理研究不谋而合，光镜的肾小管毛细血管襻基底膜的病变，免疫荧光下的基底膜免疫复合物增生向外延展所形成的“钉突”，电镜下的肾小球毛细血管襻基底膜的电子致密物，都可以看作是肾脏的微型癥瘕，损伤肾脏本身，进而影响肾的功能，进一步影响肾脏的主水、主封藏功能，导致水肿和蛋白尿等症状的加重，这与多数患者的临床表现相符。

益气活血消癥法是治疗膜性肾病的基本大法

王世荣教授在长期的临床工作和研究中，运用中医的辨证论治思想，结合本病的西医发病机制及肾脏病理学的特征，认为膜性肾病患者，以气虚血瘀、肾络癥瘕为显著特点，在治疗中不仅要注意脾肾气虚基本病机的治疗，而且要重视瘀血和癥瘕，要在治疗的整个过程中贯彻这一基本大法。《素问·调经论》云：“瘀血不去，其水乃成。”瘀血的是引起水肿的重要病理产物，而瘀血既成之后，又常使水肿、尿浊等症状顽固难消，非活血化瘀不可取效。《素问·汤液醪醴论》中提出的“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”关于治疗水肿病的治疗大法，也提到了治疗瘀血在水肿病治疗中的重要意义。王清任的《医林改错》中提出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”认为气虚的结果是血瘀，血瘀多由气虚所致，他从“气虚血瘀”立论，首创了补气活血法及对应方，在王清任之前，没有人明确地提出在大补元气的基础上佐以活血化瘀之法，以治疗气虚而致的血瘀之病症。清代唐容川的《血证论》中“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水”阐述了水肿和瘀血的联系，而且还提出的了止血、祛瘀、宁血、补虚治疗血证，为我们治疗血证提供了思路和基本方法。在多年的临床工作中，王世荣教授使用益气活血消癥的方法，治疗了众多的膜性肾病患者，提高了他们的生活质量。

益气活血消癥汤的立法制方原理

方药组成：黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、地龙、水蛭、穿山龙、鬼箭羽、生山楂。功效：益气活血、祛瘀消癥。立法制方原理：该方以清代王清任《医林改错》中补阳还五汤为基础进行加减而成，王清任用其益气活血之法，治疗由于气虚血瘀所致之中风。现代药理研究也证实了补阳还五汤对血液流变的影响，对心、脑血管系统的作用和增强机体免疫力的作用。

本方中重用生黄芪甘温补气，升提固摄，补益脾气，促气旺则血行，瘀去络自通，为君药；当归活血养血，祛瘀而不伤血，为臣药；佐以小剂量的赤芍、川芎、地龙、桃仁等活血化瘀药，助当归活血祛瘀；又佐性善走窜的地龙通经活络，力专善走，通络消癥，使肾络得通，气血运行通畅；穿山龙、鬼箭羽活血化瘀利水，加生山楂即活血化瘀，又具有降脂化滞之功。适应证：膜性肾病，证属于气虚血瘀、癥瘕阻络。主症见：倦怠乏力，纳少脘胀，面色晦暗，腰脊酸痛，皮肤甲错，浮肿等。

典型病案

患者，男，40岁，因间断双下肢浮肿伴尿中带沫4个月，加重1周就诊。患者于2013年1月发现双下肢浮肿，尿中带沫就诊于某医院，查液分析Pro(+++),24 h尿蛋白定量：5 g/24 h，临床诊断为肾病综合征，住院治疗。行肾穿刺活检术，病理结果显示：膜性肾病Ⅱ期。治疗予泼尼松龙60 mg ，每天1次,环磷酰胺0.4 g/2周，以及利尿，抗凝等对症治疗，激素每周减5mg，环磷酰胺总量4.8 g，24 h尿蛋白定量降至1.5 g/24 h。1周前自觉尿中带沫伴双下肢水肿，无尿血、腹部疼痛，患者为求进一步中西医结合治疗来诊。初诊：患者精神一般，周身乏力，腰困，双下肢水肿，尿中有沫，口干，纳眠可，大便干，偶有咽痒，咳嗽，无痰，舌暗红有瘀苔白腻脉沉细。24 h尿蛋白定量：3.05 g/24 h，尿液分析Pro(++),血浆白蛋白31 g/L。此乃患者脏腑亏虚，脾气虚，运化失职，水谷不运，气血生化不足，不能滋养形体，则乏力；水湿不得运化，泛溢肌肤，则见双下肢水肿；脾虚津液输布失常，故见口干、大便干；腰为肾之府，肾气虚，封藏失职，精微下陷，则尿中有沫；久病血瘀，则舌质暗红有瘀，苔白腻，脉沉细均是脾肾不足，久病成瘀的表现。此病属于水肿病，脾肾亏虚，湿瘀浊阻。治当益气活血、利湿化瘀。予益气活血消癥汤14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。医嘱：嘱其饮食宜清淡，生活规律，多饮水，勿劳累，防感冒。二诊：2013年6月10日。患者精神可，周身乏力情况减轻，腰困，双下肢水肿，尿中有沫，口干减轻，纳眠可，大便干，无咽痒、咳嗽、咳痰。24 h尿蛋白定量：3.0 g/24 h，尿液分析Pro(++),血浆白蛋白32 g/L。患者病情有好转，24 h尿蛋白定量有所下降，血浆白蛋白有所提升，继续服用益气活血消癥汤28剂。三诊，2013年7月9日，患者双下肢水肿情况有明显好转，口微渴，大便正常。24 h尿蛋白定量：2.4 g/24 h，尿液分析Pro(+),血浆白蛋白37 g/L。患者继续服用益气活血消癥汤3个月后，病情明显好转，水肿消退，其他症状基本消失，化验结果基本恢复正常。

按语：本病患者脾肾亏虚，脾气不足，气化失常，水泛肌肤，发为水肿；久病伤肾，水湿输布失常，溢于肌肤，水肿更甚；脾虚不能运化水谷精微，机体失于濡养，故见乏力；肾虚腰失所养故见腰困；脾气虚不能摄精，肾虚不能泌别清浊，精微下注故见尿中多泡沫；久病必瘀，脉沉细系脾肾两虚兼血瘀证之脉。水肿病证，病因繁杂，病理变化复杂多变，累及脏腑众多，因此，正确辨证尤为重要。掌握不同脏腑的致病特点，以及不同脏腑病损的证候特征，有利于提高临床辨证能力。水与血生理上皆属于阴，相互倚行。病理状态下，水病可致血瘀，瘀血可致水肿。因此，应用活血化瘀利水法，往往是提高水肿疗效的重要环节。

(收稿日期2015-08-03)

※基金来源：于孙氏肾病学术流派工作室