韩履祺应用名方举隅

钱雅玉　通讯作者：韩履祺

(山西省中医院，太原 030012)

韩履祺应用名方举隅

钱雅玉通讯作者：韩履祺

(山西省中医院，太原 030012)

【关键词】韩履祺；七味白术散；十全育真汤；半夏泻心汤

七味白术散加味

慢性肾脏病出现消化道症状，既是肾病的一部分，也是整体状况的反映。主要为素体脾胃虚弱，致湿邪内壅，阻滞三焦，气机不利，肝脾(胃)不和。“百病皆由脾胃衰而生”。如肾病综合征，本虚标实之证。本虚以脾肾虚为主，尤其脾胃受损，运化失司，水湿内停，泛滥肌肤而成水肿；脾失升清，精微下泄，出现蛋白尿；气虚湿阻，血行不利，湿瘀互结，致病缠绵难愈。如IgA肾病发病及反复，胃肠道感染是主要诱因之一，胃肠道感染或其他病引起胃肠黏膜功能障碍，中医认为系脾胃气虚，饮食不化。慢性肾衰为本虚邪实，病本在肾，脾肾衰败，脾虚不运，气血阴阳失调，虚而生邪，湿热、浊毒、瘀血互结内阻，壅滞三焦，出现纳差呕吐，乏力浮肿，二便不通等症。因此，治肾之病，当先实脾，从脾胃论治是治疗肾病的重要环节。韩老师选用钱乙《小儿药证直诀》中七味白术散加黄芪、桂枝而成芪桂白术汤，用于慢性肾脏病辨证为脾气亏虚、水湿内停者，临床颇有疗效。

方中黄芪补中益气、利水消肿、益气固表止汗，补脾肺之气，补而不腻，被称作“补气圣药”，在多种补益方剂中均为君药；桂枝发汗解肌，调和营卫，无汗发汗，有汗止汗，温阳化气，温通经脉，平冲降逆，辛散邪气。在《伤寒论》中桂枝不同的配伍，体现不同的功效，尤其化气行水、调和营卫、温通血脉等作用，尤显卓效；党参健脾益气；白术益气燥脾、培中补土；茯苓甘淡而平，甘则能补，淡则渗湿，可泄参、术之热；甘草平和益脾，此四味乃四君子汤，为治气虚总方。治脾胃气虚、运化乏力。藿香健脾化湿，能补能渗，能升能降；木香升降诸气、宣通上下、调中行满；葛根升发清阳，鼓舞胃气上行。本方药只有九味，但方中有方，因而体现了益气健脾、温阳化气、温通血脉、化湿行气、补泻并施、通调升降等。

患者，女，68岁。2012年6月26日就诊。患者反复出现浮肿、尿中多泡沫9年，乏力1年。症见倦怠乏力，畏寒，纳差，时有恶心，失眠，眼睑及双下肢浮肿。舌暗淡，苔腻，脉细弦，查：血肌酐为392 μmol/L，尿蛋白为(++)，血常规：Hb91 g/L，血压为155/95 mmHg。诊断：慢性肾衰，中医辨证：脾气亏虚，水湿内阻。治以芪桂白术汤加味：党参9 g，白术6 g，茯苓皮30 g，葛根12 g，山药15 g，黄芪30 g，桂枝6 g，姜半夏9 g，藿香6 g，4周后浮肿稍减，乏力、纳差有所改善，时有腹胀，化验：血肌酐为323 μmol/L,24 h蛋白尿0.6 g，血压为150/95 mmHg，上方加砂仁6 g，大腹皮18 g，继续治疗4周，血肌酐为301 μmol/L，24 h蛋白尿0.3 g，血压为145/90 mmHg，眼睑浮肿消退，乏力和纳差等症状均已明显改善。

十全育真汤

消渴病肾病(糖尿病肾病)基本病因病机为禀赋不足、后天失调、“烦劳则张”，即五脏柔弱致阴精耗损，气阴两虚，属广义虚劳的范畴。消渴病日久不愈，热盛伤津，或气虚乏运，或阳虚寒凝等均可致血行凝涩不利，或与痰湿(热)互结，阻于肾络。瘀血既是导致消渴病肾病的发病因素，又是消渴病肾病发展的病理产物之一。消渴病肾病早至中期(糖尿病肾病3～4期)虽虚损不甚，蛋白尿不多，但已显阴阳气血之不足，以脾肾气阴两虚为主，兼夹血瘀及痰湿等。

张锡纯谓十全育真汤“用黄芪以补气，人参以培元气之根本，知母以滋阴，山药、元参以壮真阴之渊源，莪术以消瘀血，丹参化瘀血。龙骨、牡蛎取其收涩之性，能助黄芪以固元气，其温润之性，能助知母以滋真阴；其开通之性又能助莪术以消融瘀滞”。全方“补助人身之真阴阳、真气血、真精神，故曰十全育真是也”。该方组方严谨，配伍恰当，药证合指，故选用治疗消渴病肾病早中期，辨证为脾肾气阴两虚、瘀血内阻之证。

消渴病肾病虽属虚劳之范畴，但又有其特征。比如本病发生的主要原因是消渴日久伤肾，肾气亏虚，故当增补肾之品，如枸杞子、山茱萸、五味子。枸杞子、山茱萸不仅可滋补肝肾，枸杞子尚可补肾阳，在大队滋阴药中加入，亦有阴中求阳之意。此外，现代药理研究提示，该二药尚有降低血糖作用。长期饮食失节，积痰生热，或久病脾虚，均可致脾胃功能损伤、肾失所养。脾胃虚损是本病的主要病机之一，从脾胃论治，是治疗消渴病肾病的重要环节。益气健脾加白术、鸡内金、茯苓等。

患者，女，62岁。2013年3月2日就诊。患2型糖尿病8年，反复出现浮肿、乏力，尿中多泡沫1年。症见倦怠乏力，头晕，自汗，视物不清，失眠，肢体麻痛，舌暗淡，有瘀斑，少苔，舌下青筋显露，脉细数无力，双下肢凹陷性水肿明显。查：空腹血糖为11.2 mmol/L，24 h蛋白尿0.9 g。眼科检查：糖尿病眼底病变。血压为135/85 mmHg，肾功能正常。诊断：2型糖尿病合并肾病Ⅳ期。中医辨证：脾肾气阴两虚、瘀血内阻。韩老师以益气养阴、活血化瘀为法，治以十全育真汤加味：生山药15 g，生黄芪18 g，知母9 g，元参9 g，生龙骨18 g，生牡蛎18 g，丹参15 g，三棱6 g，莪术6 g，党参9 g，石韦15 g，鬼箭羽15 g，4周后乏力、自汗、失眠有所好转，仍觉肢体麻木，加地龙6 g，水蛭15 g，化验：空腹血糖8.8 mmol/L，24 h蛋白尿0.6 g。继续治疗4周，空腹血糖为6.3 mmol/L，24 h蛋白尿0.3 g。双下肢浮肿消退，神疲乏力和腰膝酸软等均已明显改善。

半夏泻心汤加味

慢性肾病迁延日久，多为本虚标实之证。本虚以脾肾虚为主，实邪常见湿、毒、瘀及风邪等，尤以湿邪为多。治疗应以调补脾胃、调和气机、调和寒热为法，从而使脾胃运化正常，“水精四布，五经并行”，更滋补肾脏，以使肾病得以康复。

“中焦如衡，非平不安”，针对脾胃气虚、枢机不利、寒热互结之基本病机，仲景立“半夏泻心汤”，主治脾胃气虚、气机不畅、寒热互结痞证，该方寒热并用、补泻兼施，使中气和调，上下通达，而消痞证。故凡肾病日久，脾胃虚弱，以致虚中夹实、寒热互见、湿阻中焦、气机痞塞，而见乏力纳差、脘腹胀满、不耐寒热，而见食滞痰积之证，均可用半夏泻心汤为主治疗。肾病并脾胃病时，枢机不利，升降失常，脾失升清健运，胃失和降通顺更为突出，如肾病综合征气化不利，水湿内停，日久化热，湿热壅滞，而见头身浮肿，口苦口干不欲饮，纳差腹胀，小便黄而不利，大便黏滞不爽。又如慢性肾衰，脾虚运化失司，胃气不降，浊邪上逆，湿浊内壅，日久化为浊毒，出现纳差口臭，恶心呕吐，尿少便结等，在半夏泻心汤基础上加柴胡、枳壳，方名柴胡半夏泻心汤。

方中柴胡和解少阳、解表清热、疏肝解郁、升阳举陷。《神农本草经》谓其：“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”枳壳行气化痰、散结消痞，二者相伍。柴胡疏肝解郁而升清，枳壳行气消积而降浊，共为治寒热痞满之要药，尤其“柴胡以推陈致新之功而为君药”。半夏、干姜辛开散结通痞，黄芩、黄连苦降泄热燥湿，党参、甘草、大枣甘温益气，全方补脾胃之根本，健中焦之枢机，调脾胃之升降，泄寒热之湿邪，通阻塞之痞满。

患者，女，72岁,2013年3月3日就诊。主诉：小便涩痛1年余。既往史：25岁时曾患急性肾盂肾炎。尿培养：大肠埃希菌。尿常规：PRO(-)，LEU(±)，RBC：0个/HP，WBC：145个/HP。现症：小便涩痛，尿不尽，小腹憋胀，口干，口苦，胃脘不适，嘈杂满闷，眠差，大便稀，畏生冷。舌红苔薄黄，脉弦细。诊断：尿路感染。中医辨证：脾胃气虚、寒热互结。韩老师以益气健脾、和胃消痞为法，治以柴胡半夏泻心汤加味，药用：柴胡12 g，枳壳12 g，半夏10 g，干姜6 g，黄芩10 g，黄连9 g，党参10 g，甘草6 g，大枣3枚，蒲公英30 g，谷麦芽各30 g，吴茱萸3 g，7剂。复诊：2013年3月17日。尿路症状好转，尿后尚有少腹部憋胀感，嘈杂满闷明显改善，尿常规：WBC：30～40个/HP，脉弦细。照上方加枳实9 g，15剂。三诊：2013年4月2日症状好转，纳好，眠可，精神佳，腰困，尿常规：WBC：10个/HP。脉弦细。照上方加川断15 g，15剂。后复查尿常规正常，诸证悉平，至今未复发。

讨论

“先天禀赋不足，脏腑柔弱”是慢性肾病的内在因素[1]。肾病日久，以肾虚为根本[2]。长期久病或者劳伤过度，导后天之精化生不足，致脾胃功能受损，故脾肾亏虚是慢性肾病的发生的根本。脏腑气机失调，可导致痰湿、瘀血、毒邪的产生，进而加重了疾病的进展。因此，对于慢性肾脏病韩老师以健脾补肾、活血清热、调畅气机为法，七味白术散加味健脾益气，化气祛湿；十全育真汤益气养阴、活血化瘀；半夏泻心汤益气健脾、和胃消痞，均是对此法的很好诠释。

国医大师路志正说:“方剂是前人长期临床经验，按照中医药学理论，优化组合之升华结晶，历代一些医学大家无不对此进行深入研求。”[3]历经千百年临床检验的经典方剂，疗效稳定、可靠，因此，辨证应用名方，可以赋予这些名方千古不衰的活力。

参考文献

[1] 耿乃志,郝娅妮,初云海,等.糖尿病肾病病因病机的再探讨——栗德林教授辨治糖尿病肾病的学术经验总结[J].中医药信息,2012,29(1): 68-69.

[2]张岩.糖尿病肾病的中医病因病机浅析[J].光明中医，2010，25(3)：406-407.

[3]朱良春. 章次公医术经验集[M].长沙: 湖南科学技术出版社，2000: 3.

(收稿日期2015-08-13)