金匮肾气丸加减治疗腰痛验案两则

何钰怡

(广州中医药大学，广东 广州510405)

金匮肾气丸加减治疗腰痛验案两则

何钰怡

(广州中医药大学，广东 广州510405)

金匮肾气丸又名八味肾气丸，此方最早出自张仲景的《金匮要略》。临证灵活应用金匮肾气丸能治疗各种内科杂病，尤以治疗阳虚腰痛功效显著，现以医案两则介绍如下。

疑似腰椎间盘突出

患者，女，41岁，2014年2月12日初诊。主诉：腰痛半年余，近日加重。病史：腰痛半年余，工作时需长期站立，在深圳某医院就诊怀疑腰椎间盘突出。症见：腰痛，天气变冷时加重，怕冷，汗出少，夜尿4～5次，小便清长，大便可，眠可。素来面色偏红，体形偏瘦，舌体瘦小，色淡红，苔薄白，脉沉。辨为肾阳亏虚、寒邪闭郁肌表。治法当温补肾阳、开肌肤之闭。选方为金匮肾气丸合麻黄附子细辛汤，方药为：熟地黄24 g，山药12 g，山茱萸24 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，炮附子5 g，桂枝10 g，麻黄10 g，细辛6 g，姜黄10 g，狗脊10 g，生姜5片。3剂，水煎服45 min以上。顿服，黄酒送服，以汗出为佳。二诊：患者服完1剂药后，夜尿减为1次，出汗微许，全身轻松，腰痛大减。患者见有效，于2月15日再买两剂，药后只有腰部微微出汗3次，腰痛已经十愈七八，夜尿1次。后以金匮肾气丸数盒继续调理。随访半年，腰痛未再复发。

按：患者畏寒怕冷、夜尿频多、腰部酸软疼痛，此为肾阳虚证。腰为肾之府，肾阳虚衰不能温养腰府则见腰部酸软疼痛；不能温煦肌表则畏寒怕冷；肾主水，主司人体水液气化，肾阳不足，膀胱气化不利则见夜尿频多，小便清长。然腰痛遇风雨天气则加重，汗出较少，太阳表实也，故以金匮肾气丸培补肾中阳气；麻黄、附子、细辛开门逐盗，温阳散表邪；加姜黄祛血分之寒邪，行血分之瘀滞以通经止痛；狗脊补而能走，温而不燥，走而不泻，入督脉，功善补肝肾、强腰脊，肝肾亏虚又兼风寒邪气所侵之腰脊强痛非此药不能除[1]。

腰痛

患者，女，23岁，2014年10月3日初诊。右侧腰痛1周，患者因1周前登高爬山回到学校后出现右侧腰部轻微刺痛，夜晚加重，甚至痛醒。近日来出现尿频尿急，下肢无力感，自觉腿部冰冷，汗出较少，不喜吹风，纳差，大小便可。形体偏瘦小，有痛经史。舌淡苔薄白，无齿印，脉未查。诊断为阳虚寒盛兼有瘀血阻滞，治宜温补肾阳、化瘀止痛。选方为金匮肾气丸加味，方药为：熟地黄24 g，山药15 g，山萸肉15 g，茯苓10 g，泽泻6 g，牡丹皮6 g，桂枝10 g，制附子10 g，赤芍10 g，姜黄10 g，杜仲20 g，续断15 g，麦芽10 g，生姜3片。3剂水煎服。

因笔者仍是学生，患者并不太信任，遂将信将疑抓1剂药，服完1剂后，腰痛大大改善，尿频尿急消失，胃口已开，自觉精气神好很多。因看到疗效明显，患者自信心倍增，愿意再继续服用中药巩固。因患者药后出现口干较明显，遂在原方中加入乌梅18 g，3剂水煎服。

按：《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”其明确指出了肾虚腰痛的特点，其尿频尿急、下肢无力、下肢冰冷、恶风等是肾阳虚之表现，肾处下焦，阳气不足，阴寒盛于下，以两足发冷更为明显，金匮肾气丸主之，但患者右部腰有刺痛感，痛处固定，夜晚加重，且在爬山后出现，此多有瘀血也，故在原方基础上加赤芍、姜黄等入血分之药以行瘀止痛，杜仲、续断补肝肾、强筋骨，麦芽健脾开胃。

体会

金匮肾气丸首载于《金匮要略》，其中的应用有五：一治寒湿脚气；二治肾阴阳两虚之虚劳腰痛，小便不利；三治脾肾阳虚之痰饮，微饮短气；四治肾阴阳两虚之下消渴病，小便反多，饮一斗，小便一斗；五治妇人转胞之脐下急痛，小便不通。上两则验案中取其温肾助阳，善治阳虚腰痛之功用。《太平惠民和剂局方》中有关金匮肾气丸对此类病症的相关记载为“治肾气虚乏，下元惫冷，肚腹疼痛，夜多旋溺，脚膝缓弱，肢体倦怠，面色黧黑，不思饮食”。肾主骨生髓，腰为肾之府，阳虚腰痛主要以肾阳不足、命门火衰，不能化气生髓、温养腰府，则腰部酸软疼痛，机体失于温煦则下半身常有冷感；阳气虚弱，气化不利必致水液代谢异常故小便不利为主的病证，治以金匮肾气丸，方中重用干(熟)地黄辅以山药、山茱萸以补肾阴而化气；茯苓健脾益肾，与泽泻同用发挥淡渗利湿作用，牡丹皮清泄虚火，使补中有泻，补而不腻；最后于诸药中加入少量桂枝、附子以温助肾阳而化气，体现了“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”[2]的治疗准则。

金匮肾气丸为治疗肾阳虚腰痛之代表方，笔者临床用之治疗腰痛的辨证“眼目”为：“腰痛，以天气转凉时加重，喜温，下肢怕冷，舌淡，脉沉。”临床若见上述症状，可用金匮肾气丸加减治疗。

参考文献

[1]胡心藻.中药类比歌诀[M].太原：山西科学技术出版社，2010：259.

[2]张介宾.景岳全书 [M].上海:第二军医大学出版社，2006.

(收稿日期2015-08-31)