非X线引导引流梗阻性化脓性胆管炎的临床价值*

梁运啸，农兵，梁列新

（广西壮族自治区人民医院消化内科，广西南宁530021）

论著

非X线引导引流梗阻性化脓性胆管炎的临床价值*

梁运啸，农兵，梁列新

（广西壮族自治区人民医院消化内科，广西南宁530021）

目的探讨非X线引导下床边引流急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的临床价值。方法连续收集该院行十二指肠镜治疗AOSC的临床病例，分析在非X线引导下床边使用十二指肠镜治疗AOSC的安全性及有效性。结果在介入室行内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）治疗AOSC患者中，插管成功146例，插管成功率为93.6%（146/156），胆红素明显下降146例，内镜治疗成功率为93.6%（146/156），出现轻型胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管炎和十二指肠乳头穿孔等并发症共18例，发生率为11.5%（18/156）；在非X线引导下床边行十二指肠镜治疗AOSC患者中，插管成功13例，插管成功率为86.7%（13/15），胆红素明显下降12例，内镜治疗成功率为80.0%（12/15），出现轻型胰腺炎、高淀粉酶血症和胆管炎并发症各1例，发生率为20.0%（3/15）。结论在非X线引导下床边十二指肠镜行超选胆管插管技术已经成熟，可以为部分AOSC重症患者或孕妇及不宜接受X线照射的患者解除胆道梗阻。

急性梗阻性化脓性胆管炎；非X线引导；成功率

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成为治疗胆胰疾病的主要方法，具有治疗效果好、创伤小、恢复快、住院时间短和费用低等优势。特别是内镜治疗急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）的优势已经越来越受到肝胆外科和消化内科医师的共同认可［1］，但部分AOSC患者基础疾病多，合并严重心衰或呼吸衰竭，需要重症监护或气管插管辅助呼吸，无法离开重症监护室到介入室行ERCP，失去内镜治疗的机会，也失去经皮经肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）的机会。目前，针对以上重症患者的治疗没有过多方法，曾有报道非X线引导的床边十二指肠镜引流治疗术［2-3］，但其缺乏相应的可行性及安全性对照研究。本文回顾性分析本院2005年3月-2013年6月行十二指肠镜引流AOSC患者的临床资料，探讨AOSC患者在非X线引导下床边应用十二指肠镜解除胆管梗阻的可行性及安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料

连续收集2005年3月-2013年6月在本院行十二指肠镜治疗AOSC的临床病例，所有病例术前或既往均经腹部B超、CT和/或磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）或超声内镜（endosonography，EUS）检查，具有解除胆管梗阻的适应证、无绝对禁忌证，均征得患者和/或家属的书面知情同意。患者年龄43～86岁，平均67岁，男101例，女70例。所有病例根据是在介入室行ERCP还是直接在床边行十二指肠镜解除胆道梗阻分为两组。诊断依据：患者的临床症状及体征（不同程度的上腹痛、腹胀、黄疸、发热、恶心和呕吐等，尤其重视典型的Charot三联征及Reynold五联征），并结合相应辅助检验和检查结果（白细胞增多，核左移，血清结合胆红素升高；影像学检查胆总管结石或胆总管扩张）。床边行十二指肠镜解除梗阻入组标准：重症患者，血压不平稳，需要血管活性药物控制血压，或重症患者，需要重症监护，无法离开监护室，或需要呼吸机辅助呼吸者。

1.2方法

1.2.1手术操作术前给予口服去泡剂，予阿托品0.5mg皮下注射、安定5.0～10.0mg静脉注射、哌替啶30.0～50.0mg静脉注射或单予力月西镇静总量2.5～10.0mg静脉注射，全程心电监护，实时监测生命体征及血氧饱和度。患者取俯卧位或左侧卧位，插入十二指肠镜至十二指肠降部，拉直镜身，找到十二指肠主乳头，以乳头切开刀及导丝行选择性胆管插管，造影或乳头切开刀可回抽出褐色或脓性胆汁，证明选择性胆管插管成功，乳头切开（或+乳头气囊扩张）掏出结石或仅留置导丝，放置鼻胆管，外接负压引流袋。

1.2.2术后处理术后常规予以抑酸和静脉用生长抑素或生长抑素类似物；观察胆汁引流情况，术后2和24 h查血尿淀粉酶。

1.3判断标准

1.3.1插管成功的判断标准造影提示胆管插管成功或乳头切开刀插入乳头，以刀丝没入乳头为标准，注射器回抽可见褐色或脓性胆汁证明胆管插管成功。

1.3.2内镜治疗成功标准术后观察到患者体温恢复、生命征稳定、血像正常或明显下降、胆红素水平下降提示内镜治疗成功。

1.3.3评价指标对比两组患者内镜治疗插管成功率、患者病情恢复及并发症发生率。

1.4统计学方法

数据用SPSS 13.0软件进行处理，两组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况

在介入室行ERCP治疗AOSC 161例，因球部狭窄导致十二指肠镜进镜失败5例，所以统计了156例病例。其中，胆总管结石142例，多发结石92例；胰头癌6例；胆总管下段癌5例；Mirizzi综合征3例。在床边行十二指肠镜治疗AOSC患者15例。其中，胆总管结石12例，多发结石8例；胰头癌1例；胆总管下段癌1例；Mirizzi综合征1例。

2.2治疗方式

ERCP治疗患者中：胆总管结石142例，成功行乳头切开+取石+鼻胆管引流135例，单纯鼻胆管引流3例；胰头癌6例，成功行乳头切开+鼻胆管引流2例；胆总管下段癌5例，成功行乳头切开+鼻胆管引流3例；Mirizzi综合征3例，全部成功行单纯鼻胆管引流。床边行十二指肠镜治疗患者中：胆总管结石12例，成功行乳头切开+鼻胆管引流1例，单纯鼻胆管引流10例；胰头癌1例治疗未成功；胆总管下段癌及Mirizzi综合征共2例全部成功行单纯鼻胆管引流。

2.3成功率

在介入室行ERCP治疗患者中，插管成功146例，插管成功率为93.6%（146/156），胆红素明显下降146例，内镜治疗成功率为93.6%（146/156）；在床边行十二指肠镜治疗AOSC患者中，插管成功13例，插管成功率为86.7%（13/15），胆红素明显下降12例，内镜治疗成功率为80.0%（12/15）。两组间插管成功率差异无统计学意义（χ2=0.22，P＞0.05），两组间内镜治疗成功率差异亦无统计学意义（χ2=1.92，P＞0.05）。

2.4并发症

在介入室行ERCP治疗患者中，出现轻型胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管炎和十二指肠乳头穿孔等并发症共18例，发生率为11.5%（18/156）；在床边行十二指肠镜治疗AOSC患者中，出现轻型胰腺炎、高淀粉酶血症和胆管炎并发症各1例，发生率为20.0%（3/15），两组间并发症发生率的差异亦无统计学意义（χ2=0.29，P＞0.05）。以上并发症经保守治疗痊愈，无乳头切开出血的发生。

3　讨论

AOSC是一种严重的胆管疾病，死亡率高。常见病因有胆管结石、蛔虫、肿瘤和狭窄。胆道梗阻是导致胆汁排泄不畅引起AOSC的最根本原因。AOSC治疗的关键是减压引流，解除胆管梗阻，降低胆管内压。随着内镜技术的发展，内镜治疗AOSC已经具有可靠、快速、创伤小的优点，符合现代医学治疗发展方向［4］，明显优于外科手术治疗［5］。有多个报道显示［6-8］，ERCP治疗AOSC及胆胰疾病疗效满意，也有国外报道［9-11］，ERCP治疗是治疗老年人AOSC的有效方法。而有部分重症患者，不能脱离辅助呼吸或无法进行转运，在床边行十二指肠镜治疗解除胆道梗阻是抢救患者生命的应急措施。

本组研究发现行ERCP治疗AOSC的插管成功率为93.6%，而在床边以十二指肠镜行胆管插管成功率为86.7%，两者差异无统计学意义，说明ERCP插管并不优于十二指肠镜直接插管，提示随着ERCP的普及以及ERCP内镜医师技术水平的不断升高，在床边不借助X线行超选胆管插管已经成为可能，可以为部分AOSC重症患者直接在床边行胆道引流或孕妇及不宜接受X线照射的患者暂时解除胆道梗阻，择期再行下一步治疗。两组患者行胆道引流后，胆红素下降的成功率分别为93.6%和80.0%，两者差异无统计学意义，但是两者数据间差异大，回顾分析导致这种差异可能的因素有两个：①与ERCP可以在X线引导下放置鼻胆管，调整鼻胆管的位置，而在床边放置鼻胆管，无法具体调整鼻胆管的位置有关，有可能使鼻胆管未能在结石上方，导致引流不畅。本研究中床边行十二指肠镜治疗胆总管多发结石的1例患者，鼻胆管放置成功，但胆总素下降不明显，在床边经鼻胆管注入少许造影剂后床边X线摄片发现鼻胆管未能全部越过结石，引流不畅；②在介入室行ERCP，AOSC患者身体条件较好，大部分患者可以乳头切开后取石，而床边患者仅仅放置鼻胆管。本组研究仅放置鼻胆管的原因是经内镜鼻胆管引流术相对简单，创伤小、操作时间短，不需全身麻醉和开腹手术，对生理干扰最小，术后并发症少，能迅速有效解除胆道梗阻，减压引流，达到治疗目的［12］。本研究亦发现，行ERCP或床边放置鼻胆管并发症发生率分别为11.5%和20.0%，两者的差异无统计学意义。而床边患者并发症偏高考虑与无X线引导，乳头受切开刀或导丝刺激过多有关。

综上所述，在床边应用十二指肠镜解除胆管梗阻是可行和安全的，特别适用于胆道梗阻引起的AOSC且因合并多种重症基础疾病不能或其他原因不宜在X线引导下行ERCP的病例。而本组研究数据显示床边患者并发症较高可能与此种操作开展不久，内镜操作医师经验不足或病例入组太少有关。经过本回顾性分析，在床边应用十二指肠镜解除胆管梗阻的经验是：①内镜操作医师应该经验丰富，操作要快，以引流为主；②另外在术中适当行十二指肠乳头处切开引流效果更好，此时引流管将起到支撑作用，部分胆汁从管侧面流入肠腔，有利于患者食欲恢复及食物消化吸收，避免肠道菌群失调及细菌异位，可更快控制感染，减少抗生素使用时间。

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（曾文军编辑）

Clinical value of drainage in the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis without X-ray guided*

Yun-xiao Liang，Bing Nong，Lie-xin Liang
（Department of Gastroenterology，Guangxi Provincial People's Hospital，Nan'ning，Guangxi530021，China）

Objective To investigate the therapeutic value of duodenoscopy in the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis without X-ray guided.Methods Clinical data of acute obstructive suppurative cholangitis were collected continuously in our hospital which can be used to analyze the safety and efficacy of duodenoscopy in treatment without X-ray guided.Results 146 patients were successfully treated with ERCP in bile duct cannulation，the successful rate was 93.6%（146/156），all the patients' bilirubin decreased，the successful rate of endoscopic treatment was 93.6%（146/156），while minor pancreatitis，hyperamylasemia，cholangitis，duodenal perforation and other complications occurred in 18 patients，the incidence rate was 11.5%（18/156）.13 patients infected with obstructive suppurative cholangtis were successfully treated with duodenoscopy without X-ray guided，and the successful rate in bile duct cannulation was 86.7%（13/15），bilirubin decreased in 12 cases，the successful rate in endoscopic treatment was 80.0%（12/15），3 patients suffered from complications，the incidence rate was 20.0%（3/ 15）.Conclusions The bile duct cannulation technique without X-ray guided has progressed，it can be applied to cure several patients with biliary obstruction，especially in AOSC patients，and pregnant patients，and patients who are not suitable for the X-ray radiation.

acute obstructive suppurative cholangitis；non X-ray guided；successful rate

R 575.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.005

1007-1989（2016）02-0022-04

2015-11-17

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题（No：Z2012294）

梁列新，E-mail：mdlianglx@126.com