三级医院病历管理存在问题分析及对策探讨

陈大伟

三级医院病历管理存在问题分析及对策探讨

陈大伟

病历是对患者疾病发生、发展、治疗等一系列过程的记录，不仅对患者来说十分重要，对医院来说也也是十分重要的，病历是具有法律效力的文件，在处理医疗纠纷时，它可以作为有利的证据；它反应了医院管理的水平，同时也反映了医疗质量的高低。不仅如此，病历还设计到医疗保险报销的问题，起到对医院的法律监督的作用，保障患者的合法权益。所以病历在书写时要认真，在管理方式方法上也要合理。就目前医院来看，很多三级医院在病历管理方面存在很多的问题，为了解决这些问题，从而将病历管理的工作做到更好，本文首先介绍三级医院病历管理中存在的问题，其次对三级医院病历管理的工作给出一定的意见和建议，最后对文章进行小结。

三级医院；病历管理；问题分析；对策探讨

随着医学的发展，人们在对医院医疗质量的要求越来越高的同时，对医院服务质量的要求也越来越高，因此作为一所三级医院，病历管理是医院服务质量的重要体现。病历是医务人员在疾病的治疗过程中形成的，它包括医务人员对患者的问诊、查体、实验室检查、影像检查，主治医生对患者的初步诊断、鉴别诊断，以及查房等一系列的医疗工作，它反映了患者从生病的疾病转归的过程［1］。病历不仅仅是医院服务质量的体现，而且还是临床教学的资料，病历可以作为医疗纠纷中的有利证据，对医务工作者起到监督作用，同时保障患者的合法权益。所以病历的书写和保管都十分重要，但是有些三级医院的病历书写潦草，没有严格按照规范来写，有些病历管理人员没有很强的法律意识，有的医院甚至没有专职人员管理病历，追究其更本原因，是医院领导层对病历管理工作的不够重视，不够投入，导致病历管理工作人员没有工作的积极性，工作效率低下。但是病历管理是医院管理的重点，经常会涉及到法律纠纷，所以病历管理的规范对医院来说有很重要的意义。下面将三级医院存在的病历管理问题做简单的介绍。

1 三级医院病历管理中存在的问题

1.1 病历管理制度方面存在的问题

很多三级医院在医疗、行政、后勤等方面都有很严格的管理制度，但是对病历管理的制度却比较模糊，在一些考核体系中，对病案室工作人员的工作考核也比较少，没有考核的压力，导致工作人员没有工作的动力，丧失了工作的积极性，病历管理工作效率低下［2］。

1.2 管理病历意识不强

病历管理意识不强是导致病历管理效率低下的主要原因，大部分三级医院对病历的管理只局限于病历堆积，并没有对病历进行分类总结，没有深刻认识到病历管理的重要性。工作意识不强，执行力就更差了，所以工作人员没有将百分之百的精力投入到病历管理的工作中，当下一次使用病历时，查找起来既费时又费力［3］。工作人员不重视的根本原因是医院领导层没有对病历管理给予足够的重视，他们甚至不了解病历管理重要性，也不了解自己医院病历管理的工作现状。

1.3 病历管理人力问题

首先，有些三级医院没有专门的工作人员对病历进行管理，一般情况下，会采用临床工作人员轮流上岗，所以很多业务不熟悉，当患者要查询病历时，既费时又费力，容易引起患者及其家属对医院工作的不满情绪；其次，病历如何借阅，如何归类，如何检查没有明确的规定，病历管理工作人员对病历管理意识淡薄，更加不用说去研究提高病历管理效率的方法；再次，病历管理工作中设备落后，很多三级医院的病历还是书面的病历，相比较电子病历，书面病历不仅是对资源的浪费，很容易丢失，而且不容易查找［4］。追其根本，是领导层对病历管理的不重视；最后，病历管理工作中，有时没有人值班，而且病历管理办公室可以随便进出，病历容易丢失。

1.4 病历使用过程中存在的问题

病历经常会出现丢失的现象，这是因为病历在由临床科室转入到病案室时的过程中出现差错，或者是病历在病案室存放的位置错误，又或者是因为借阅后没有及时归还，导致再次查阅时，没有及时找到病历。还有的时候，患者或者其家属在医院复印病历，没有出示相关证明，患者的隐私没有得到有效的保障，甚至是在复印病历时，复印范围超出了国家规定的病历复印范围，导致医院的工作细节泄露［5］。

2 对三级医院病历管理的工作给出一定的意见和建议

2.1 提高病历管理工作人员的专业素养

医院病历管理工作人员大都来自于临床的其它科室，他们没有专业的病历管理的知识，所以专业水平参差不齐，要想提高病历管理的工作效率，首先要提高招收具有专业知识的病历管理工作人员，注重对工作人员职业素养和道德水平的选拔；其次要注重管理人员的专业技能的培训，定期开展专题讲座，方便同行业的工作人员相互交流工作经验，并将现代技术引入到病历管理的工作中，使病历管理的队伍朝着现代化和专业化的方向发展；最后要注意对病历管理工作人员的知识技能考核，有考核才会有压力，有压力才能有动力［6］。对考核成绩优秀的工作人员给予一定的奖励，对考核成绩差的工作人员要有相应的惩罚。

2.2 加强病历管理意识

医院领导层与各科室工作人员，尤其是病历管理的工作人员要认识到病历管理的重要性。领导层要认识到病历可以作为医疗纠纷中的有利证据，对医务工作者起到监督作用，同时保障患者的合法权益，病历是医院服务质量的体现，而且还是临床教学的资料。只有领导层对病历管理工作重视起来，了解自己医院病历管理的现状，并且针对自己医院的病历管理工作作出相应的改革，例如：加大对病历管理工作软件以及硬件的支持，制定相应得病历管理规章制度，对病历的划分以及借阅流程做出明确的规定，只有这样相应的下属科室才会更加重视病历管理，从而提高病历管理的工作效率［7］。

3 小结

良好的病历管理体现着一所医院的医疗服务质量，它不仅仅是患者疾病发生发展、诊断转归的记录，而且还是临床教学的材料，病历具有法律效应，经常会涉及到法律纠纷，所以病历还是对医院工作的监督，也是对患者生命健康和医生工作的保障，但是，有些三级医院对病历管理的重视度不够，病历管理制度不明确、工作人员对病历管理的意识淡薄、病历管理部门人力方面以及病历借阅等方面都存在一些问题。要想提高病历管理工作的效率，医院领导层首先要对病历管理工作重视起来，制定明确的规章制度以及对工作人员的考核制度、增加对病历管理工作的资金投入，之后下属的各临床科室以及病历管理部门才能对病历管理工作重视起来，提高病历管理工作人员的工作积极性，从而提高病历管理工作的工作效率［8］。

［1］ 王娟，李海朋，王将军，等. 病历管理中相关法律问题分析［J］.中国医院，2015，19（2）：59-60.

［2］ 任瑛. 市级医院病历管理存在问题分析及对策探讨［J］. 中国美容医学，2012，21（16）：446-447.

［3］ 王志权. 优化医院病历档案管理的措施［J］. 农村实用科技信息，2014，20（12）：62.

［4］ 解俊霞. 医院病历档案管理存在的问题及对策［J］. 河北中医，2010，32（7）：1113-1115.

［5］ 宋俊超. 优化医院病历档案管理的措施分析［J］. 中国保健营养（上旬刊），2013，23（5）：2689.

［6］ 张晓伟. 医院病历档案信息化管理中的利弊探析［J］. 办公室业务，2014，23（1）：189-190.

［7］ 陈小莉. 解析医院病历档案管理的优化措施［J］. 中国职工教育，2014，22（4）：135-136.

［8］ 李海珍. 医院病历档案管理存在问题及对策［J］. 世界最新医学信息文摘（电子版），2013，13（32）：156，159.

Analysis of Problems and Countermeasures of Medical Records Management in Tertiary Hospitals

CHEN Dawei Medical Service Department，Maternal and Child Branch of People's Hospital in Jiangsu Province，Nanjing Jiangsu 210036，China

【Abstract】

Record is of disease occurrence，development，treatment and a series of process records，not only for patients is very important，for hospital is also very important，the medical record is a file with the force of law，in dealing with medical disputes，it can be as favorable evidence，it reflects the level of hospital management，but also reflects the level of medical quality. Not only that，the medical record is also designed to the issue of medical insurance reimbursement，play the role of legal supervision of the hospital，to protect the legitimate rights and interests of patients. Therefore，medical records in writing to be serious，in the way of management should also be reasonable. On the hospital，a lot of tertiary hospitals in medical record management exist a lot of problems，in order to solve these problems，which will records management work to do better. In this paper，we first introduce problems existing in the tertiary hospital medical record management，secondly to tertiary hospital medical records management for gives some opinions and suggestions，finally carries on the summary to the article.

Tertiary hospitals，Medical record management，Problem analysis，Countermeasure discussion

R197

A

1674-9316（2016）15-0022-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.013

江苏省人民医院妇幼分院医务处，江苏 南京210036