关于骨科教学中的哲学辩证思维的探讨

张卫东，薛新捷，傅　腾，张雅萍（光明中医医院骨伤科，上海　000，970506@6.com；光明中医医院统计科，上海　000；美国堪萨斯大学艺术系，堪萨斯州　劳伦斯市　6605；郑州大学医院党总支，河南　郑州　5000）



关于骨科教学中的哲学辩证思维的探讨

张卫东1，薛新捷2，傅腾3，张雅萍4
（1光明中医医院骨伤科，上海201300，13937110506@163.com；2光明中医医院统计科，上海201300；3美国堪萨斯大学艺术系，堪萨斯州劳伦斯市66045；4郑州大学医院党总支，河南郑州450001）

〔摘要〕通过对骨科教学中所涉及的哲学问题进行分析论述，探讨了骨科教学中的辩证思维，内容包括：骨科研究对象的辨证性质要求医学生具有辩证思维，骨科医生的哲学思维能够提供科学方法论用于诊疗疾病；指出在骨科教学中“以人为本”的思想应贯穿于行医的整个过程，骨科治疗必须强调哲学意义上的心理干预。并提出相关观点：骨科学是一种理论体系，其发展不仅依赖于实践经验，更依赖于理论思维。作为骨科教学工作者，必须教导学生重视知识结构中哲学思维能力的培养。

〔关键词〕骨科医生；骨科学；辩证法；哲学

运用科学的思维方式探讨骨科医学中存在的现象与本质，是现代医学模式基本要求之一。辩证思维是客观辩证法在思维中的反映，用普遍联系和发展的观点，运用对立统一、质量互变和否定之否定等思维方法来思考问题，这遵循了唯物辩证法的基本规律，也是辩证思维的三大基本思维形式。笔者应用科学的辩证思维的方式来分析和讲解骨科治疗学中的知识点，在临床教学中启发学生辩证思维的能力，得到良好的临床理论教学效果，具体运用分析如下。

1　骨科研究对象的辩证性质要求医学生具有辨证思维

1.1人体是一个多层次的辩证统一体

骨科研究对象的辩证性质要求医学生具有辨证思维的头脑。在讲授《实用骨科学-脊柱疾病》章节中，谈到“椎间盘退行性变是颈椎病和腰椎间盘突出症发生和发展中最基本的原因。椎间盘是介于两个椎体之间的纤维软骨盘，它是由纤维环和髓核两个部分所构成。其中髓核含水占80%，纤维环占65%，因此椎间盘是富有弹性的”［1］。故分析认为：在人处于站立以及坐位时，椎间盘受挤压髓核被压扁，在人平卧时椎间盘又伸展开来。因此，椎间盘在缓冲振荡方面起到重要的作用。

学生在认识到椎间盘的解剖生理特性同时，也应领悟到：正是在这种结构与功能、运动与静止、兴奋与抑制对立面的转化中，完成了机体的调节，保证了正常范围内的活动，维持着功能活动的动态平衡。

1.2骨科疾病是相对平衡遭到破坏的异常现象

在讲授《外科学-颈肩腰腿痛》病因病理章节中，谈到“人的椎间盘到了一定年龄就开始退变老化了（可以出现水分减少，弹性降低，容易破裂），MRI证实，15岁的青少年已经开始发生椎间盘退行性变”。［1］扩展知识，使学生了解“没有退变的椎间盘可以承受大约7000千帕的压力，但是已经退变的椎间盘仅需300千帕的压力即可破裂”［1］。进一步引申到“对于颈椎来讲，由于椎间盘退变而使椎间隙狭窄，关节囊、韧带变得松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引起相应组织结构变性、增生和钙化。这样就形成了颈段脊柱不稳定的恶性循环，最后发生脊髓、血管、神经受到刺激或压迫的问题”［1］。补充材料，加深了解“在腰椎间盘突出症的病因中，椎间盘退行性变和积累性损伤是基本因素（也是主要矛盾）”［1］，经过量变到质变的过程，最终导致疾病的发生。

医学生对于疾病病因病理的认识，不应仅仅停留在生物学层面，更要上升至哲学高度。正是这些内在矛盾的激化和演变，才会形成各种病变及其发展。此外，医学生还应明白：上述病因体现了矛盾存在的普遍性及共性问题，而矛盾的解决则需要具体问题具体分析。于是就有了腰椎间盘突出症的病理及分型，此乃矛盾存在的特殊性即个性问题，矛盾是共性和个性的统一。

2　骨科医生的哲学思维能够为疾病的诊疗提供科学的方法论

诊断疾病都要经过感性认识到理性认识、从现象到本质的两个阶段，临床上对于骨肿瘤的诊断过程自始至终闪耀着哲学辩证思维的灵光：

在讲授《骨肿瘤的诊断》一节中，书中提到“要做到临床表现、影像学和病理检查三结合。此外，生化测定也是一种必要的辅助诊断方法”［2］。故使学生在整个诊断过程中，通过哲学思维将之串联起来。

“首先要观察病人的临床表现包括疼痛与压痛、局部肿块与肿胀、功能障碍和压迫症状、病理性骨折、转移和复发及其它症状和体征等”［3］，由此取得大量感性资料。

之后，经过科学抽象的过程，运用哲学、逻辑及数学方法等，对其加工、整理，逐步过渡到理性思维。所以我们还要借助于影像学资料，包括X线、CT、MRI和ECT等检查手段：“①X线片：可以显示出骨与软组织阴影。骨骼本身分为骨质变化和骨膜反应，骨膜反应在尤文氏肉瘤呈现出“葱皮样”改变，骨肉瘤中为Cod_ man三角。②CT：可以提供病损的横断面影像，并且能够确定瘤骨以及软组织病变的范围。③磁共振：能够更加清楚地反映出软组织的情况。④ECT：通过放射性核素在体内的分布来显示出骨代谢的异常，而骨肿瘤往往具有骨代谢活跃的特征”［2］。

俗话说巧妇难为无米之炊，但是生米不经过蒸煮则不能成为熟饭。我们还要进一步探寻疾病的本质：“其中病理检查是确认肿瘤唯一可靠的检查，称之为骨肿瘤诊断的金标准，包括针吸活检和切开活检两种方法。尤其在作恶性骨肿瘤截肢术前通常要作快速冰冻切片来加以证实”［2］。而生化测定则反映了骨肿瘤诊断的前沿理论和技术：如“广泛溶骨性转移，血钙往往升高；血清碱性磷酸酶反映成骨活动，如骨肉瘤明显升高；酸性磷酸酶升高提示转移癌来自晚期的前列腺癌。尿Bence-Jones蛋白阳性可能为浆细胞骨髓瘤”［2］。

骨科医生遵循循证医学的基本原则，充分利用专业知识，去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里，获得具体某种骨肿瘤的结论，即为诊断。但是，就疾病的现象和本质而言，两者是有矛盾的。现象并不能完全反映本质，所以我们还要进一步“对良性、恶性骨肿瘤作鉴别。而良性肿瘤在一定条件下（如外伤、X线照射、手术不彻底等）也可以转化为恶性肿瘤”［2］。

3　医学创造是自然科学发展的社会需要

3.1骨科领域中继承与发展辩证关系的体现

《外科学-骨科概论》中提到“中西医结合治疗骨折总结出16字的治疗观点，即动静结合、筋骨并重、内外兼治和医患合作，更加有利于骨折愈合及康复”［4］。应使学生认识到，这是我国学者在继承传统的“复位、固定、功能锻炼”骨折三大治疗原则基础上提出的，充分体现了骨科领域中继承与发展的辩证关系。

与此同时，西方骨科医学在继承传统的基础上也得到迅速发展，尤其是瑞士AO内固定器械在临床上得以广泛应用。骨科技术创新具有高回报的特点也给人们带来甜蜜的收获［5-6］。

3.2哲学思想指导下骨科诊疗观念的转变

哲学思想中科学发展观是一个具有普遍性的命题，是人类社会在自身发展中形成的科学认识和经验教训的总结，也是对人类未来发展的深思熟虑。在讲《骨肿瘤各论》章节及补充资料中，骨巨细胞瘤诊疗理念的更新就赋予了更多的哲学元素。

“严格地说，骨巨细胞瘤是一种介于良性、恶性之间的骨肿瘤。其来源尚不十分清楚，一般认为始于骨髓内的间叶组织。自Jaffe于1940年首次描述该肿瘤以来，对其认识不断深化：对于骨巨细胞瘤的分级和分期，有病理学分级（Jaffe分级）、X线分期（CamPanicci分期）和外科学分期（Ennecking分期）几种。目前很多学者主张结合起来考虑”［7］。上述段落体现了骨巨细胞瘤诊断理念中发展的观点。

“骨巨细胞瘤对于X线放疗中度敏感，肿瘤生长部位较特殊而不能手术者可酌情选用。但有的学者认为照射后容易导致肉瘤变，不主张使用。另外本病术后复发率较高，正确的手术治疗可减少复发。通常手术时，用各种型号的刮匙反复搔刮，尤其是一些骨嵴部位可采用高速磨钻，然后再灭活。第四军医大学陆裕朴报道用50%氧化锌灭活，渗透力非常强，可达骨质下6毫米，经过反复的搔刮、灭活和冲洗，才能有效地降低‘骨巨’的复发”［8］。上述段落体现了骨巨细胞瘤治疗理念中不断发展、不断创新的观点。

4　骨科领域中科学发展观的核心是以人为本

以人为本是科学发展观的核心，也是发展的必然要求。当发展造成某些人的边缘化时，社会的矛盾冲突将导致发展的不可持续。因此骨科治疗要更多地考虑到人的因素，而不是疾病本身，这也是哲学思想中人文关怀的体现。

4.1“以人为本”的思想应贯穿于行医的整个过程

所有的手术设计都必须遵循病人第一的观点，符合病人的利益，尊重病人的选择。例如《骨科手术学-骨肿瘤的手术治疗》所述“对于骨肉瘤的人工关节置换不能等同于其它非肿瘤的假体置换，其要求条件可降低、年龄可放宽。首先保全肢体和生命，其次才考虑肢体是否等长、关节功能如何”［9］。

4.2骨科治疗必须强调哲学意义上的心理干预

作为哲学意义上的“人文关怀”是对人类本身生存与发展状态的关注［10］。一提到肿瘤，人们就会产生恐惧心理，特别是恶性肿瘤，更是“谈癌色变”。如果肿瘤复发或转移，病人就会担心和绝望，缺乏继续生活的勇气，而截肢、旋转成形术则给病人造成极大的心理创伤。《骨科手术学-骨肿瘤的手术治疗》中“截肢或关节离断术后，病人往往出现某些精神失常症状，称为‘创伤性精神病’”，［9］所以要有专人护理，对截下来的肢体要慎重处理，防止病人受到恶性刺激而发生意外。医学生应充分理解患者的恐惧、悲观、自卑的心理反应，多关心患者，使之保持情绪稳定，积极配合治疗，乐观地对待疾病和人生。若恶性骨肿瘤晚期出现恶病质和全身衰竭，患者极度痛苦，医生应具有深厚的同情心给予临终关怀，允许其用不同方式宣泄情感，如忧伤、哭泣等。给予精神支持，安排亲朋好友见面和相聚，给生命以尊严。

总之，为了培养一个优秀的骨科医生，就必须在现代医学观和科学发展观的指导下，“以人为本”，对骨科病人进行系统的评估，提供身心整体的治疗和个性化的健康教育，真正体现“人性化服务”的宗旨。

5　讨论

辩证思维是一种思维方式，也是一个人思维能力的体现，培养医学生的创新思维能力是临床理论课教学的重要一环，对学生未来的职业生涯影响深远。笔者通过在骨科教学实践中，应用辩证思维的方式对重要知识点进行讲解，启发学生培养自己辩证思维的能力，这样不仅仅可以使得学生学习的知识得到长久的记忆，更能够为未来医学生在长期的临床实践中可以得心应手地使用辩证思维的手段解决临床实践中大量的复杂问题，更好的发挥自己的才能打下基础。

〔参考文献〕

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学：第三版［M］.北京：人民军医出版社，2010：1637-1640.

［2］邱贵兴.骨科学高级教程［M］.北京：人民军医出版社，2010：715-722.

［3］Vaquerizo V，Abril JC，Ramírez A.Adjuvant treat_ mentwith Phenol of aggressive benign and low grade malignant bone tumors in Patients with immature skeleton［J］.Acta OrtoPMex，2012，26（2）：107 -110.

［4］吴在德.外科学：第七版［M］.北京：人民卫生出版社，2011：768.

［5］宋会中，马景星，路振清.骨折复位器的设计研究与临床应用［J］.现代中西医结合杂志，2007，16（3）：349.

［6］卢建华，吴建国，赵俊.医学科研思维与创新［M］.北京：科学出版社，2002：64-132.

［7］Chaudhary P，Khadim H，Gajra A，et al.BisPhos_ Phonate theraPy is effective in the treatment of sa_ cral giant cell tumor［J］.Onkologie，2011，34 （12）：702-704.

［8］Al-Kindi H，George M，Malhotra G.An uncom_ mon Presentation of giant cell tumor［J］.Oman Med J，2011，26（5）：359-361.

［9］朱通伯，戴尅戎.骨科手术学：第二版［M］.北京：人民卫生出版社，1999：1258-1302.

［10］田远虎，徐智，张小青.外科医生人文素质培养的探讨［J］.医学与哲学，2010，31（2）：69-71.

〔修回日期2015-12-10〕

〔编辑曹欢欢〕

The PhllosoPhy of Dlalectlcal Thought ln OrthoPaedlcs Teachlng

ZHAGNWeidong1，XUE Xinjie2，FU Teng3，ZHANG YaPing4
（1 Guangming HosPital of Traditional ChineseMedicine or ThoPedicsand Traumatology，Shanghai201300，China，E-mail：13937110506@163.com；2 Guangming HosPital of Taditional Chinese Medicine of Statistics Section，Shanghai201300，China；3 DePartmentof Arts University of Kansas，Laurence66045，America；4 HosPital of General Party Branch Zhengzhou University，Zhengzhou 450001，China）

Abstract：This PaPer analyzed the PhilosoPhic and ethical issues in orthoPaedics teaching and discussed the dialectical thought in orthoPaedic teaching.The authormainly described several issues：the dialectic nature of or_ thoPaedic study PoPulation required medical students Possess dialectical thinking；correct PhilosoPhy thinking Pro_ vided the orthoPaedic doctors scientificmethodology for diagnosis and treatment of diseases；the PeoPle-oriented“PrinciPle should run through the whole Process of Practice，and orthoPaedic treatmentmust emPhasize on the Philo_ soPhical significance of Psychological intervention.It is suggested thatorthoPaedics is a theoretical system，ofwhich the develoPment dePends not only on the Practice but also on the theory.As an orthoPaedics teacher，who should teach the students to Pay great attention to the training of PhilosoPhy thought.

Key words：OrthoPedist；OrthoPaedics；Dialectical Thought；PhilosoPhy

〔收稿日期2015-09-27〕

〔中图分类号〕R-02

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1001-8565（2016）01-0046-03