如何让中医药助力急性心肌梗死的诊疗

中国医师协会中西医结合医师分会/中国中西医结合学会心血管病专业委员会/中国中西医结合学会重症医学专业委员会/中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专家委员会/中国中西医结合杂志社/365心血管网

如何让中医药助力急性心肌梗死的诊疗

中国医师协会中西医结合医师分会/中国中西医结合学会心血管病专业委员会/中国中西医结合学会重症医学专业委员会/中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专家委员会/中国中西医结合杂志社/365心血管网

【编者按】急性心肌梗死（AMI）是危害人类健康的重大疾病，在发达国家早已被称为“头号杀手”，也是全球范围内的主要死亡原因之一。而糖尿病患者作为心血管疾病的高危人群，将面临更大的AMI威胁。中医药在AMI治疗方面积累了丰富的经验，但目前医疗机构中AMI的中医治疗方案随意性很大，缺乏规范性。为此，中国医师协会中西医结合医师分会、中国中西医结合学会心血管病专业委员会等专业组织在2014年曾经联合发布了《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》，下面让我们通过学习该共识去更好地把握临床上AMI诊治中的中医药运用，让患者获得更好的预后。

随着经济的迅速发展、生活方式的转变以及人口老龄化的加剧，我国的急性心肌梗死（AMI）的发病率和死亡率呈逐年增长趋势，心血管疾病已经成为我国疾病死因第一位。根据马尔科夫模型预测，未来20年间中国将新增2100万急性冠脉事件，发生700万例心源性死亡。近年来，随着美国胆固醇教育计划的广泛开展和AMI治疗指南的积极推广，美国AMI的患病率和死亡率都出现了逐年下降的良好趋势。与美国相比，我国各级医院再灌注治疗的比例不高，发病至再灌注治疗时间更是与之有较大的差距。AMI发病率的增加给个人、家庭和社会都带来沉重的负担，控制AMI发病率，提高AMI的救治水平，成为心血管领域的一个重要课题。

AMI属于中医学“真心痛”范畴，中医药对于该病的治疗积累了丰富的经验，现有证据显示中西医结合治疗可以进一步改善患者预后。然而，调查研究显示，中医院AMI患者的再灌注率和指南药物的依从率低于西医院，病死率高于西医院。全国中医医院AMI患者治疗状况调查显示，仅有32.5%的患者接受再灌注治疗，且中医治疗方案随意性大，缺乏规范性。可见，AMI的中医药治疗目前缺乏必要的规范及相关的循证医学证据，亟需在AMI西医治疗指南的基础上规范中医诊疗方案，从而提高AMI中西医结合治疗水平。

中医病因病机

AMI的发生与年老体衰、过食肥甘、烟毒过量、寒邪侵袭、七情内伤等原因导致血瘀痰浊闭塞心脉。本病为本虚标实之证，本虚包括气、血、阴、阳不足，以气虚、阳虚为主，标实包括寒凝、气滞、血瘀、痰浊，以血瘀、痰浊为主。临床流行病学调查显示，AMI的主要证候包括气虚血瘀证、痰瘀互阻证、寒凝心脉证、正虚阳脱证。

气虚血瘀证

证候特点：心胸刺痛，胸部闷滞，动则加重，伴乏力、短气、汗出，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉虚无力。

痰瘀互阻证

证候特点：胸痛剧烈，如割如刺，胸闷如窒，气短痰多，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉滑。

寒凝心脉证

证候特点：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，苔白腻，脉沉无力、迟缓或结代。

正虚阳脱证

证候特点：心胸绞痛，胸中憋闷，喘促不宁，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，脉数无力或脉微欲绝。

中医药治疗

急性期进行中医药的及时干预，能够缓解胸痛，防治并发症，降低急性期病死率，改善心功能和生活质量。

急性胸痛的治疗

适用于本病急性疼痛发作期的处理。

（1）复方丹参滴丸 由丹参、 三七、冰片组成，5～10粒/次，舌下含服，适用于本病心痛有瘀者。

（2）麝香保心丸 由麝香、苏合香脂、蟾酥、牛黄、肉桂、冰片、人参提取物组成，2～4粒/次，舌下含服，适用于本病寒凝血瘀心痛者。

（3）速效救心丸 由川芎、冰片组成，10～15粒/次，舌下含服，适用于本病心痛有瘀者。

（4）宽胸气雾剂 由细辛油、檀香油、高良姜油、荜茇油、冰片组成，适用于本病心痛有瘀者。

辨证论治

（1）气虚血瘀证 治法：益气活血，祛瘀止痛。推荐方剂：补元汤合血府逐瘀汤。常用药：人参、黄芪、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、柴胡、桔梗。 加减：合并阴虚者可合用生脉散或人参养荣汤。

（2）痰瘀互结证 治法：活血化痰，理气止痛。推荐方剂：栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。常用药：栝蒌、薤白、半夏、当归、白芍、川芎、桃仁、红花。加减：痰浊郁而化热者，可以黄连温胆汤加减；痰热兼有郁火者，可加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥；大便干者，可加大黄；伴有热毒者，可合黄连解毒汤。

（3）寒凝心脉证 治法：散寒宣痹，芳香温通。推荐方剂：当归四逆汤加减。常用药：当归、白芍、桂枝、细辛、甘草、大枣、通草。加减：胸阳痹阻者可合枳实薤白桂枝汤；胸痛明显者可以乌头赤石脂丸加减；偏阳虚者可合四逆汤。

（4）正虚阳脱证 治法：回阳救逆，益气固脱。推荐方剂：参附龙牡汤加减。常用药：熟附子（先煎）、人参、生姜、大枣、龙骨、牡蛎。加减：伴有咳唾喘逆，水气凌心射肺者可予真武汤合葶苈大枣泻肺汤；伴有口干、舌质嫩红，阴竭阳脱者可合生脉散。

常用中成药

根据文献检索，在现有证据基础上推荐以下药物用于AMI的治疗。

（1）口服药

①通心络胶囊：由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片组成，可改善冠脉微循环，提高组织水平心肌灌注，适用于心气不足、血瘀络阻，尤其是合并无复流、慢血流患者。

②芪参益气滴丸：由黄芪、丹参、三七、降香组成，适用于气虚血瘀，尤其是伴有心功能不全者。

③复方丹参滴丸：由丹参、三七、冰片组成，适用于心痛有瘀者。

④麝香保心丸：由麝香、苏合香脂、蟾酥、牛黄、肉桂、冰片、人参提取物组成，适用于寒凝血脉瘀阻者。

⑤丹蒌片：由栝萎皮、薤白、葛根、川芎、丹参、赤芍、泽泻、黄芪组成，适用于痰瘀互结型者。

⑥速效救心丸：由川芎、冰片组成，适用于心痛有瘀者。

⑦地奥心血康胶囊：由黄山药、穿龙薯蓣根茎的提取物组成，适用于瘀血内阻型者。

⑧精制冠心片（颗粒）：由丹参、川芎、赤芍、红花、降香等组成，适用于瘀血内阻型者。

⑨冠心静胶囊（片）：由丹参、玉竹、冰片、赤芍、三七、川芎、人参、红花、苏合香等组成，适合于伴有焦虑、抑郁等情绪障碍患者的治疗。

（2）注射剂

①丹参类注射液：以丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、丹红注射液、丹参川芎嗪注射液等为代表，广泛用于AMI患者的治疗。实验研究显示，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液能增加冠脉血流量，改善缺血区心肌的侧支循环及局部供血，改善缺氧心肌的代谢紊乱，具有良好的抗炎、抗氧化应激和抗血小板聚集作用。丹红注射液：也具有较好的抗缺血再灌注损伤、抗炎、扩血管作用，然而目前尚缺乏丹参类注射液对AMI预后影响的大规模临床研究。

②黄芪注射液：由黄芪提取，具有益气养元、养心通脉功效，适用于本病心气虚损者，有证据显示该药可以改善心肌梗死患者的左室功能和心室重构，适合伴有心力衰竭患者。

③生脉类注射液：由人参、麦冬和（或）五味子组成，具有益气固脱、养阴生津功效，适用于本病气阴两虚者。临床制剂包括参麦注射液、生脉注射液和益气复脉冻干粉等。系统评价显示，在西医常规治疗基础上加生脉注射液，能降低心肌梗死后心力衰竭和恶性心律失常发生率。

④参附注射液：由红参、附子组成，具有回阳救逆、益气固脱功效，能够增加心脏动力，调节外周阻力，改善氧代谢，抑制细胞凋亡等，适用于本病心阳亏虚，伴有心力衰竭或心源性休克者。

并发症治疗

（1）心律失常 由于心肌缺血、再灌注损伤、电解质紊乱、交感神经兴奋等因素影响，AMI易于合并各种心律失常。对于缓慢型心律失常，可予麻黄附子细辛汤或心宝丸治疗；对于快速型心律失常，如房性或室性早搏，可给予参松养心胶囊或稳心颗粒治疗。

（2）心力衰竭 急性心力衰竭伴急性肺水肿时，以阳虚水泛证为主，治疗以真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，或给予黄芪注射液、生脉注射液、心脉隆注射液。慢性心力衰竭是患者远期死亡和致残的主要原因，新近证据显示，在标准治疗基础上给予芪苈强心胶囊能够进一步改善患者心功能和生活质量。

（3）心源性休克 合并心源性休克通常由于大面积心肌坏死、合并右心室梗死或严重机械性并发症所致，对于正虚阳脱者，可选用独参汤、四逆汤，或给予大剂量参附注射液静脉滴注。

替代抗血小板治疗

当患者因消化道出血不能耐受双联抗血小板药物时，可考虑使用活血止血作用的药物作为替代抗血小板治疗，如三七粉或其制剂。对于阿司匹林过敏或抵抗者，可选用具有较强抗血小板活性的活血化瘀作用的中药，如芪参益气滴丸等，作为替代治疗。

二级预防

心肌梗死恢复后的患者都应由健康管理团队的定期随访，采取积极的二级预防措施，包括健康教育、非药物治疗（合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理调）及药物治疗。此期的中医干预优势在于改善患者心功能和生活质量，通过“双心”调节改善患者情绪障碍。

控制心血管危险因素

患者出院后除了应接受严格的药物治疗，以降低心血管危险因素，其中包括血脂调节、血压控制和血糖管理。

中医药治疗

（1）血脂康胶囊 “中国冠心病二级预防研究”证实长期服用血脂康能够降低心肌梗死后死亡、再次冠脉事件和新发的心血管事件，尤其是老年患者、合并高血压或糖尿病的患者，服用血脂康有更好的预防临床终点事件的作用。

（2）芪参益气滴丸 “芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验”1年随访结果显示，芪参益气滴丸和阿司匹林对心肌梗死二级预防效果相当，且和肠溶阿司匹林相比，芪参益气滴丸安全性尤佳。

（3）芎芍胶囊 国家十五攻关课题“冠心病介入治疗后再狭窄的中医干预治疗方案”研究显示，芎芍胶囊能够降低支架植入术后再狭窄事件的发生率。

中西医结合临床路径管理

临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，是按病种设计最佳的医疗和护理方案。规范的临床路径不仅能有效降低住院时间和住院费用，同时也能显著提高医疗服务质量，对于构建和谐医患关系将具有重要意义。

“急性心肌梗死中西医结合临床路径的构建和评价研究”协作组在文献研究和专家咨询的基础上，建立了以益气活血法为基础的AMI中西医结合治疗临床路径，研究结果证实，临床路径可以降低患者住院时间，控制住院费用，降低患者心血管事件发生率，充分体现出临床路径在医院管理和质量控制方面的价值。

中西医结合治疗的安全性

抗血小板治疗是AMI治疗的重要组成部分，在充分抗血小板治疗（双联）的基础上加用活血化瘀中药是否导致风险增加，需要引起临床工作者的重视。现有循证医学证据显示，对于急性冠脉综合征PCI术后患者，在双联抗血小板治疗的基础上，长期服用活血化瘀中药具有良好的获益，并未增加出血事件的发生，中西医结合治疗具有良好的安全性。但对于已使用三联抗血小板药物，或高龄、低体重、合并肝肾功能严重异常、消化系统出血的患者，需减少或避免使用活血化瘀药物，以降低出血事件风险。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.009