创伤后应激障碍与睡眠障碍的相关性分析

闫雪

(中国中医科学院广安门医院心理睡眠科，北京,100053)

创伤后应激障碍与睡眠障碍的相关性分析

闫雪

(中国中医科学院广安门医院心理睡眠科，北京,100053)

尽管睡眠障碍在精神疾病中非常常见，但它常常被当作精神疾病的二级症状，认为对其主要精神疾病的治疗才是缓解睡眠苦恼的最可行办法。事实上，对创伤后应激障碍而言，采用针对睡眠紊乱的治疗方案后，患者的创伤后应激症状可得到有效缓解。本文将论述创伤后应激障碍对睡眠的影响，及其发生机制和相关治疗问题。

创伤后应激障碍；睡眠障碍

创伤后应激障碍(Post-traumatic Stress Disorder，PTSD)是指在遭遇突发性、威胁性或灾难性事件后，个体延迟出现和长期持续存在的一种精神障碍。PTSD包括3组核心症状：①闯入性症状：反复体验创伤性事件(包括闪回、梦境中重现全部或部分)；②回避症状：回避与创伤性事件有关的任何刺激并出现广泛的麻木反应(表现为感觉麻木、情绪麻痹)；③警觉性增高症状：多种形式的情绪性及生理性警觉性增高(各种形式的睡眠障碍最常见)。

睡眠障碍可能是许多精神疾病本身的症状之一，也可能是精神病的伴发症状。需要注意的是许多精神科药物也可能引起睡眠障碍。精神病患者常常出现明显的睡眠障碍，睡眠障碍的表现形式多种多样，有入睡困难、睡眠减少、睡眠过度和睡眠模式的改变等，其中以入睡困难与睡眠减少最为常见[1]。

睡眠问题在PTSD患者中表现非常突出，在以上PTSD的核心症状中，第1和第3条关于PTSD的再体验和高敏感诊断标准中均包含有睡眠紊乱的描述，可以说睡眠障碍是PTSD的标志性症状之一。

1 创伤后应激障碍的睡眠问题

几乎所有研究都表明,主观睡眠紊乱是创伤后急性期内最常见症状之一[2]。PTSD患者约60%～70%至少有1～3种类型睡眠障碍(ICD-10或DSM-Ⅳ标准)，可表现为持续警觉性增高、失眠或易惊醒、梦魇、创伤有关的恶梦惊醒、睡眠潜伏期延长、睡眠中尖叫和早醒、睡眠结构变化等症状[1]。

1.1 失眠 失眠是入睡和维持睡眠困难而感到睡眠不足，发生率为70%～91%。睡眠潜伏期、睡眠中觉醒和早醒等程度随着PTSD症状严重性增加而加重，有一定相关性。DeViva(2005)认为PTSD的其他症状随治疗好转，但失眠可持续存在[1]。

1.2 梦魇 指以恐怖不安和焦虑为主要特征的梦境体验，事后能够详细回忆，亦称噩梦发作或梦中焦虑发作。创伤后梦魇发生率为19%-71%(CNS Durgs，2006)，与快速动眼睡眠(Rapid Eye Movement，REM)阻止睡眠阻止(即REM睡眠中觉醒)百分比、睡后觉醒时间正相关，与PTSD的严重性及创伤事件亦有关。约50%的创伤后梦含有创伤事件的再体验。有调查显示战争老兵的噩梦出现率可达68%，而正常人群在过去1个多月仅8.3%。对战争老兵、大屠杀和二战期间日本监狱幸存者的研究表明，这些焦虑性梦可超过40多年[2]。

痛苦的噩梦可以预测越南老兵和犯罪受害者PTSD的延迟发生。同样，被强奸的女性受害者如果存在持续的睡眠紊乱，未来饮酒和出现躯体症状的危险就明显增加[3]。睡眠紊乱可使免疫功能下降，如降低自然杀伤细胞(Natural Killer Cell，NK)的细胞毒性作用。儿童创伤后急性反应类似于成人，超过半数的儿童可有睡眠问题。最突出的是，他们的梦常常伴有明显的焦虑色彩，故谓之焦虑性梦。

1.3 REM睡眠障碍 精神应激尤其容易影响REM睡眠。尽管轻度应激有时增加REM睡眠，更强烈应激导致REM睡眠控制系统障碍。最初认为PTSD患者的噩梦是与半醒状态下的幻觉有关，进而认为噩梦发生在REM睡眠期[4]，甚至推测PTSD的睡眠障碍主要为REM障碍，包括REM潜伏期缩短，REM密度(每分钟REM睡眠的个数)增加，REM睡眠比例增加，非REM睡眠觉醒的减少。而之后研究却发现，PTSD的噩梦或焦虑性梦还可来自非REM睡眠期。Habukawa等报道10例无共病的PTSD患者，平均23.4岁，经PSG检查显示睡眠效率低、REM睡眠觉醒增加，与正常对照不同[1]。

PTSD患者还可见REM频率增加和与REM相关的腿部肌肉抽动。而REM频率增加并不只见于PTSD,这可能是精神病共有的情况[2]。Ross(1994)等对11例PTSD患者的肌电图(Electromyography,EMG)研究发现，他们的EMG位相脉冲发生率明显高于对照组；非REM睡眠期的睡眠周期运动(Periodic Movements in Sleep,PMS)指数显著增加，与REM睡眠期行为障碍(REM Sleep Behavior Disorder,RBD)的研究结果非常类似，提示RBD可能常见于PTSD患者。RBD表现为REM睡眠期肌肉张力仍然存在，伴有与梦相关的肌肉运动[2]。

1.4 睡眠呼吸障碍 PTSD患者还可合并睡眠呼吸障碍(Sleep Disordered Breathing,SDB)[5]，进而恶化PTSD睡眠紊乱，影响睡眠脑电改变，这常被忽视。PTSD患者的睡眠呼吸障碍发生率高于普通人群，与短暂激醒、失眠和白日疲劳有关。如有人观察到SDB与创伤患者的当前和之后残留的睡眠苦恼(失眠)明显相关[6]。Krakow(J Nerv Ment Dis，2006)比较了89例打鼾嗜睡患者与89例创伤后应激失眠犯罪受害者，两组疲劳、瞌睡、夜尿、早晨口干和头痛都常见，但前者睡眠呼吸主诉、大声打鼾、肥胖和(Obstructive Sleep Apnea, OSA)很常见，后者失眠梦魇、睡眠质量差、腿部痉挛、认知情感症状、精神药物使用更常见，而打鼾少、上呼吸道抵抗症状多，存在明显差异[1]。

1.5 其它 睡眠中肢体运动较普通人群多见，也可导致短暂激醒、失眠和日间疲劳。PTSD患者睡眠出现的躯体运动和周期性腿运动，与他们的睡眠较浅有关。PTSD患者的浅睡眠与保持高警觉状态有关，容易受环境影响。

2 创伤后应激障碍睡眠问题的发生机制

PTSD确切的发生机制尚不清楚，目前研究集中在中枢单胺能神经网络(5-HT、DA、去甲肾上腺素)、边缘结构、交感肾上腺系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴、免疫系统等应激系统上。

2.1 单胺类递质 研究最广泛的是去甲肾上腺素(NE)系统。许多研究表明，PTSD存在促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)释放增加，而外周皮质类固醇水平下降，淋巴细胞糖皮质类固醇受体增加，促肾上腺皮质激素(ACTH)对CRF反应迟钝等，提示PTSD的下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)可能存在负性抑制的增强。CRF可直接作用于蓝斑(LC)而促进NE系统，至少部分解释高警觉症状。相关研究也提示PTSD睡眠紊乱与夜间中枢NE活动增加有更密切关系[7]。

PTSD患者儿茶酚胺高于对照组，存在HPA轴和交感肾上腺髓质系统功能障碍(A temus，2006)。新近研究提示REM睡眠期交感神经系统功能增强，与REM睡眠破碎有关[1]。

2.2 阿片系统 阿片系统也引起了研究者注意,被认为与PTSD的回避/警觉性症状有关。VanderKolk等[8]认为PTSD高警觉症状类似于外源性的阿片戒断症状，提示PTSD患者总是寻求创伤性事件的再现行为避免内源性的阿片戒断症状。创伤性事件的再现可产生内源性阿片给予的效果。一旦停止给予,又可以表现睡眠紊乱、活动增加和攻击行为。

2.3 皮质醇 皮质激素相似、女性PTSD与抑郁合病皮质醇高，可能有方法学偏差。美替拉酮阻断皮质醇合成，下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)负反馈抑制、减少δ睡眠。美替拉酮能减少男性PTSD的δ睡眠和HPA反应。

2.4 免疫系统 急性应激抑制DTH反应和皮肤屏障功能恢复。女性PTSD患者迟发型高敏反应(Delayed Type Hypersensitivity, DTH)分析淋巴细胞亚型增加。循环淋巴细胞亚型数或表达的淋巴细胞标志CD62、CD25、CD45RO/CD45RA无明显差异。PTSD的细胞介导的免疫功能增强，受害者承受慢性身体和精神应激状态。这与正常人精神刺激抑制DTH、皮肤屏障功能恢复相反。

3 创伤后应激障碍睡眠紊乱的治疗

大多数人的睡眠紊乱是创伤后的正常初始反应,一般短暂。但由于睡眠紊乱可先于PTSD而不是其结果,所以应把他作为独立的治疗靶目标。睡眠导向的干预包括行为和药物治疗两方面。

3.1 行为治疗 文献分析表明,行为治疗对慢性失眠可产生持续而可靠的效果。使用最广泛的是肌肉放松,对卧床清醒时间较长的患者有用。刺激物控制,训练让患者对床/卧室与快速睡眠产生联系。睡眠限制,限制卧床时间以增加睡眠效率等。对战争老兵的睡眠卫生教育已显示了改善睡眠的初步效果,教育包括睡前避免兴奋性物质和活动；摒除卧室内不良行为和保持规律睡眠-觉醒习惯。噩梦可以打断睡眠和引起再入睡的恐惧,最近有报道对行为治疗反应良好。让反复噩梦和慢性失眠的性受害者接受“想象暴露疗法”,通过愉悦情景的想象和习得性认知应付痛苦表象,但此方法不适合于儿童。与空白对照组比较,治疗组可有效降低噩梦发生率、提高睡眠质量和缓解PTSD症状[1]。

3.2 药物治疗 五羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRIs)常用于抑郁症睡眠障碍的治疗，但也有一些患者使用SSRIs睡眠恶化的报道。美国食品与药物管理局(FDA)已批准舍曲林和帕罗西汀治疗PTSD。不典型抗精神病药(如奥氮平)增加SSRIs效果，治疗难治性梦魇和失眠。非SSRIs的5-HT能药物(如萘法唑酮和曲唑酮)能减轻失眠和梦魇，赛庚啶加重睡眠障碍。其他药物包括唑吡坦、丁螺环酮、加巴喷丁、米氮平能改善失眠。对使用苯二氮卓类应谨慎，一是其药物耐受性、依赖性、白天嗜睡和损害智力操作成绩等限制了临床应用，二是发现苯二氮卓类对急、慢性PTSD并不优于安慰剂。对合并有睡眠呼吸障碍的PTSD患者采用持续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)可缓解主观睡眠苦恼。此外,采用氯硝西泮或L-多巴治疗睡眠中的周期性腿运动和RBD有效[1]。

4 小结

PTSD患者的睡眠障碍,需纵向研究确定长期睡眠紊乱与PTSD的关系，并同时可辨别急、慢性PTSD睡眠问题的差异。PTSD的合病也是结果混杂的重要原因，要充分考虑SDB和RBD等合病对睡眠的影响。PTSD的睡眠紊乱应作为独立的临床治疗实体,行为和药物治疗均有效。

[1]汪卫东，刘艳骄，慈书平.睡眠障碍的中西医结合诊疗基础与临床[M].北京:中国中医药出版社，2011年6月.

[2]Lavie P.Current concepts：sleep disturbances in the wake of traumatic events[J].New Engl J Med,2001,345(25):1825-1832.

[3]Nishith P，Resnick PA，Mueser KT.Sleep difficulties and alcohol use motives in female rape victims with post traumatic stress disorder[J].J Trauma Stress,2001,14(3):469-479.

[4]Engdahl BE，Eberly RE，Hurwitz TD，et al.Sleep in a community sample of elderly war veterans with and without post traumatic stress disorder[J].Biol Psychiatry,2000,47(6):520-525.

[5]Krakow B，Melendrez D，Johnston L，et al.Sleep-disorder breathing，psychiatric distress，and quality of life impairment in sexual assault survivors[J].J Nerv Ment Dis,2002,190(7):442-452.

[6]Krakow B，Melendrez D，Pedersen B，et al.Complex insomnia：insomnia and sleep-disordered breathing in a consecutive series of crime victims with nightmares and PTSD[J].Biol Psychiatry，2001，49(49)：948-953.

[7]Hageman I，Andersen HS，Jorgensen MB.Post-traumatic stress disorder：a review of psychobiology and pharmacotherapy[J].Acta Psychiatr Scand,2001,104(6):411-422.

[8]Klein E，Koren D，Arnon I，et al.Sleep complaints are not corroborated by objective sleep measures in post-traumatic stress disorder：a 1-year prospective study in survivors of motor vehicle crashes[J].J Sleep Res,2003,12(1):35-41.

Relationship between PTSD and Sleep Disorders

Yan Xue

(Psychologydepartment，Guang′anmenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing,100053)

Although sleep disorders are very common seen in Mental disorders，it is usually seemed as second symptom of Mental disorders.It is generally considered that the most feasible way to relieve sleep distress is the treatment of mental disease.But in fact，for the patients with PTSD，the post-traumatic stress symptoms have been effectively alleviated after the treatment of sleep disorder.This article will give a discussion on the influence of PTSD on sleep，and its pathogenesis and treatment methods.

PTSD;Sleep Disorder

北京市自然科学基金资助项目(项目编号：7164294)“中医睡眠调控技术干预慢性失眠的神经机制研究”

R395.2

A

2095-7130(2016)06-326-329