游离脂肪移植修复乳腺癌保乳术后局部凹陷畸形的临床研究

韩铮　谢惠华　黄超有



游离脂肪移植修复乳腺癌保乳术后局部凹陷畸形的临床研究

韩铮①谢惠华①黄超有①

目的：探讨应用游离脂肪移植技术修复乳腺癌保乳手术后造成的乳房局部缺损畸形的临床效果。方法：选取2012年1月-2015年6月于本科接受乳腺癌保乳手术后又接受脂肪移植修复局部凹陷畸形的45例患者作为试验组，只接受保乳手术未行修复手术的55例患者作为对照组，试验组通过自体脂肪游离移植的方法，从患者腹部抽出脂肪组织经过处理后注射至患侧乳房的凹陷部位以达到填充的效果，试验组脂肪移植术后患者随访3个月~1年，比较两组患者的满意率。结果：试验组通过第一次游离脂肪移植后对乳房外形满意者22例，占48.89%，第二次行游离脂肪移植后对乳房外形满意者17例，占37.78%，总体满意率86.67%；对照组对乳房外形满意者13例，总体满意率为23.63%，两组患者满意率比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：脂肪移植技术效果可靠，安全性高，在临床上可用于修复乳腺癌术后乳房的局部凹陷缺损。

游离脂肪移植；乳腺癌；保乳手术；局部凹陷畸形

①南方医科大学附属何贤纪念医院广东广州511400

First-author’s address：Hexian Memorial Hospital Affiliated Southern Medical University，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.032

乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一，治疗方法包括手术、术后的化疗、放疗及分子靶向治疗等综合性治疗。随着早期诊断技术的发展和放疗技术的推广，保乳手术越来越多的应用于较早期的乳腺癌患者，对于患者的身心康复和术后生活质量的提高均起到了积极的作用。接受保乳手术的患者尽管保留了乳房，但仍可能会遗留了局部的凹陷畸形。游离脂肪移植技术作为整形外科的常用技术之一，具有来源丰富、操作简单、填充后效果满意及无排异反应等优点，被广泛地应用于面部老化及面部轮廓的改善[1-2]。通过应用整形外科技术中的游离脂肪移植技术，修复保乳手术后乳房的缺损畸形，在国内鲜有报道。本科自2012年1月-2015年6月应用游离脂肪移植填充乳腺癌保乳术后局部凹陷患者45例，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月-2015年6月于本科接受乳腺癌保乳手术后又接受脂肪移植修复局部凹陷畸形的45例患者作为试验组，试验组平均年龄（36.13±5.48）岁；病理结果：左侧乳腺导管原位癌3例，浸润性导管癌14例，右侧乳腺导管原位癌4例，浸润性导管癌24例；选取同期于本科只接受乳腺癌保乳手术未行修复手术的55例患者作为对照组，对照组平均年龄（35.64±7.67）岁；病理结果：左侧乳腺导管原位癌5例，浸润性导管癌20例，右侧乳腺导管原位癌3例，浸润性导管癌27例。两组患者年龄和病理结果比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均于术后出现了患侧乳房不同程度的凹陷畸形，试验组行游离脂肪移植手术的时间在保乳术后6个月~1年。

1.2方法

1.2.1术前准备术前充分与患者交流沟通，确认患者要求矫正乳房凹陷畸形的强烈愿望和可耐受手术可能带来的并发症，确定游离脂肪的填充范围，根据乳房凹陷的程度估计填充量，需30~80 mL，并以美兰标记患侧乳房受区及腹部脂肪供区。

1.2.2脂肪获取本研究采用的是目前最常用的Coleman脂肪提取技术，患者平卧位，常规消毒铺单，麻醉选择在脂肪供区行肿胀麻醉，肿胀液配制采用0.9%氯化钠注射液500 mL+2%利多卡因10 mL+0.1%肾上腺素1.0 mL+5%碳酸氢钠10 mL。采用注射器抽吸法，20 mL注射器，用手持注射器的活塞，用2 mm孔径吸脂针吸脂，保持负压抽吸足量的脂肪与肿胀液的混悬液，转入20 mL注射器直立静置分层，去除上层油脂，用生理盐水冲洗，静置，直至下层液体清亮，不离心，剔除其中的纤维结缔组织，提取黄色脂肪颗粒转入5 mL注射器中备用[3]。

1.2.3游离脂肪移植1%利多卡因在患侧乳房凹陷处及注射点进行局部浸润麻醉，脂肪移植的注射点选择乳房凹陷的外侧缘上、下两个点。选用5 mL注射器，1.5 mm孔径钝头脂肪注射针，在凹陷的皮下组织层次行脂肪注射，注射采用采用多点、多层次、多隧道注射及退针注射方法，使脂肪颗粒均匀分布于受区，注射时可一手按压注射附近部位，帮助准确注射，防止脂肪向其他疏松部位移动，每部位、每次注射5~30 mL不等，注射完后应仔细检查注射部位的平整度和对称性，注射的脂肪量使得凹陷部位达到局部轻度膨隆的状态。

1.2.4术后护理术区的注射点无需缝合，脂肪注射区域周围采用无菌纱布进行局部塑形包扎固定，无需加压，脂肪供区则采用加压包扎1周，1周后佩戴弹力腹带1个月。术后口服抗生素3 d，嘱患者保持术区伤口清洁，隔日更换敷料。

1.2.5术后随访及评价试验组脂肪移植术后患者随访3个月~1年，术后3个月如发现患者出现局部凹陷矫正不足，建议患者再次进行脂肪移植补充修复。比较两组患者的满意率。

1.3统计学处理采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

试验组乳腺癌保乳术后45例患者，第一次游离脂肪移植后，对乳房外形满意者22例，对乳房外形不满意者23例，其中18例同意接受第二次行游离脂肪移植，5例因第一次移植后自觉效果不佳拒绝行第二次脂肪移植；第二次游离脂肪移植后，后对乳房外形满意者17例，1例对乳房外形不满意并最终放弃再次行脂肪移植手术，故试验组共39例对乳房外形满意，总体满意率为86.67%。对照组乳腺癌保乳术后55例患者，未行脂肪移植手术而对乳房外形满意者13例，满意率为23.63%。两组患者满意率比较差异有统计学意义（P<0.01）。试验组大多数患者在脂肪移植术后，填充区丰满柔和，形态质感与周围正常组织基本一致，凹陷畸形得到了明显的修复，未见发生感染和血肿等并发症。试验组脂肪移植术后患者随访3个月~1年，临床体查填充区未扪及明显皮下硬结，乳腺彩超显示填充区域均未见明显异常。总体来说，患者对脂肪移植修复乳腺癌保乳术后的乳房局部凹陷的效果比较满意。

3　讨论

自体游离脂肪移植技术是整形美容外科常用的技术之一，该技术因无免疫排斥、创伤小、术后形态改善明显、手感自然等优点已经广泛应用于先天性乳房发育不良、哺乳后乳房萎缩、双侧乳房不对称、乳头凹陷等乳腺疾病，并在临床上取得了比较满意的效果。自体游离脂肪移植充填技术是从身体腹部、大腿等脂肪堆积的部位通过抽吸的方法获得足量的脂肪颗粒组织，经过体外静置纯化后注射移植到受区部位，矫正受区部位的凹陷，达到填充的目的。脂肪组织游离移植到受区后的成活率一直是脂肪移植技术开展的难题，成活率低的原因多见于移植脂肪的缺血坏死和细胞分化，受区的血供条件也是很重要的因素[3]。本研究针对的是乳腺癌保乳术后凹陷畸形，考虑到手术创伤后的瘢痕黏连，局部血供情况差，可能对移植后的脂肪成活造成较大的影响，所以在受区注射的脂肪量要稍多于局部缺损的需要量[4]。同时也要注意控制每次的注射量，注射过多容易形成纤维钙化，可能产生硬结。在整个手术过程中负压抽吸脂肪动作要轻柔，尽量减少对脂肪细胞的破坏，纯化沉淀时选用中下层具有更强生存活性的纯黄色脂肪颗粒，进行脂肪注射时要采用多隧道、均匀，分散的方式，使脂肪颗粒充分吸收周围组织和血管的营养，移植术后注重局部按摩，进一步使脂肪均匀分布，尽可能的提高成活率。本研究中的试验组乳腺癌保乳术后患者，经过第一次游离脂肪移植后，对乳房外形满意率较高，但随着时间的延长，移植脂肪的部分吸收导致局部外形的改变，所以部分患者同意并接受第二次行游离脂肪移植，第二次脂肪移植后绝大多数患者对乳房外形感到满意，但同时也有患者因为第一次移植后效果不佳拒绝行第二次脂肪移植，说明临床上不可耐受多次手术的患者可能不适合接受脂肪移植的治疗。试验组大多数患者的乳房凹陷畸形得到了明显的改善，同时术后未发生感染和血肿等并发症，在患者随访3个月~1年后，临床体查及乳腺彩超均未见明显异常，说明脂肪移植后的安全性较高。

对于自体脂肪移植在乳房矫正中的应用，国内外学者的观点有所不同。国外学者认为脂肪移植应用的适应证包括小乳症、隆胸术后畸形及乳房再造术后畸形等，大量研究表明针对乳房再造术后畸形和要求乳房增大的患者，自体脂肪隆乳的效果较好。国内学者对于自体脂肪移植隆乳的研究报道很多，其中大多数学者认为对于假体隆乳术后继发畸形的患者而言，自体脂肪移植具有很好的适应证[5]。假体隆乳手术的常见并发症是假体包膜挛缩后引起的继发乳房畸形，往往需要取出假体并松解包膜。据相关研究的报道，硅胶假体包膜挛缩的发生率为5%左右，并且在临床上目前没有成熟的技术手段来预防。因此，自体脂肪移植就成为了假体取出术后矫正畸形的最佳选择。对于假体取出后不宜再置入的患者，自体脂肪成为唯一的低损伤移植材料。研究报道乳房皮肤过紧是限制乳房部位脂肪移植量的主要原因，而假体取出术后的乳房皮肤和软组织更疏松，条件更适合移植脂肪的存活。最新最热门的Brava辅助脂肪隆乳技术已经广泛的应用于临床，其优点在于皮肤的扩张和皮下组织的拉松能够同时完成，既获得了皮肤的充分延展，又给脂肪移植物以充分的空间，最终的再造乳房完全来自于自身组织，相比假体置入物有规避免疫排斥、包囊挛缩的优势；相比自体皮瓣进行乳房再造的方法，有避免供区新损伤、降低手术难度及节约医疗成本等优势，有望成为乳房再造的未来方向[6]。

脂肪移植技术应用于乳腺癌患者最需要关注的问题是肿瘤学的安全性。Petit[7]开展的多中心大规模临床试验显示脂肪移植是安全的，研究中513例患者接受了646例脂肪移植手术，其中乳腺癌手术距离行脂肪移植手术的平均间隔时间为39.7个月，术后平均随访时间为19.2个月，通过研究显示脂肪移植后的并发症较少，同时统计患者总的肿瘤复发率为5.6%（平均每年3.6%），总的局部不良事件发生率2.4%。Seth等[8]对已收治的886例乳腺癌患者（共1202侧乳腺）进行回顾性比较研究，试验结果表明接受脂肪移植手术组（90侧）与未接受脂肪移植组（1112侧）在人口学特点、手术特征、肿瘤分期及放射治疗上并无明显差异。脂肪移植用于修复乳房缺损的效果同样值得关注。Illouz等[9]报道了一项820例患者的临床调查，所有患者均接受自体脂肪移植并随访25年以上，820例患者中大部分行隆乳术，但也包括乳腺癌术后乳房重建及先天性双侧乳房不对称的患者，随访结果显示大部分患者对结果满意。Kaeolinska大学附属医院制定了一份对乳房切除和乳房重塑或保乳乳癌根治术后行脂肪移植患者的问卷调查。问卷内容主要对乳房的连续性、乳房大小、皮肤感觉、移植质量及乳房的不规则进行调查。44例接受调查的结果显示，脂肪移植后乳房外形和大小都得到改观，仅有1例患者出现脂肪坏疽[10]。脂肪移植的效果取决于实施手术的医疗专业组的治疗方案，有报道称移植脂肪大约40%~60%会被吸收，可能与移植物时间、移植物总量、血管形成、放射治疗、甚至是个人主客观因素有关[11]。脂肪移植技术的临床应用同样可能导致各种并发症的发生，比如脂肪坏疽、脂肪囊肿形成、脂肪硬化、畸形矫正不足或矫正过度、注射时不慎破坏了深部的组织导致乳房植入物破裂或者气胸，最严重的莫过于注入血管形成脂肪栓塞[12]。以往学者认为脂肪移植用于矫正乳房被认为会干扰乳腺癌的早期发现，分析原因一方面可能是由于当时的移植技术的不成熟，另一方面就是当时影像学技术设备的欠发达。但目前越来越多的学者指出，脂肪移植用于乳房矫正不会影响乳腺癌的早期诊断。Costantini等[13]都对行脂肪移植用于隆乳的24例患者进行了为期3年的定期随访，均采用乳腺钼靶、乳腺彩色超声联合MRI进行评估，最后得出结论：脂肪移植用于隆乳不会干扰乳腺癌的早期诊断[13-15]。Pierrefeu-Lagrange等[14]对30例背阔肌重建术后并进行了自体脂肪移植的患者进行术后1年的随访，用超声、钼靶及MRI进行了检查，4例患者发现了良性钙化，1例怀疑癌变的患者进行了活检，病理证实为良性巨细胞肉芽肿，所以该研究认为脂肪移植技术不会影响术后随访。

综上所述，脂肪移植技术效果可靠，安全性高，在临床上可用于修复乳腺癌术后乳房的局部凹陷缺损。随着组织工程技术和干细胞领域的研究逐步深入，相信脂肪移植技术在未来的应用会更加广阔。

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Clinical Research of Free Fat Transplantation Used for Repairing Local Depression Deformity after Breast Conserving Surgery for Breast Cancer

/HAN Zheng，XIE Hui-hua，HUANG Chao-you.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：108-111

Objective：To investigate clinical effect of free fat transplantation used for repairing the local depression deformity after breast conserving surgery for breast cancer.Method：From January 2012 to June 2015，45 patients who got free fat transplantation after breast conserving surgery for breast cancer in our department were selected as the experimental group，and 55 patients who only got breast conserving surgery for breast cancer as the control group.Patients in the experimental group were treated by autologous fat transplantation，abdominal fat was extracted to filling the depression deformity of breast after surgery.Patients in the experimental group were followed up for 3 months to 1 years after free fat transplantation.The satisfaction rate of two groups were compared.Result：Forty-five cases of breast conserving surgery for breast cancer in experimental group，22 cases were satisfied for breast appearance after the first free fat transplantation，accounted for 48.89%，17 cases were satisfied for breast appearance after the second free fat transplantation，accounted for 37.78%，the overall satisfaction rate was 86.67%.55 cases of breast conserving surgery for breast cancer in the control group，13 cases were satisfied for breast appearance without fat transplant operation，accounted for 23.63%.There were significant differences in the satisfaction rate of two groups，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Free fat transplantation has the advantages of significant effect and high safety，can be used to repairing the local depression deformity after breast cancer surgery in clinic.

Free fat transplantation；Breast cancer；Breast conserving surgery；Local depression deformity

韩铮

（2015-11-17）（本文编辑：李颖）