特重度烧伤患者急诊ICU救治早期真实体验的质性研究

王 灿 陆 茵 王玉宇 殷琼花 郗玉芝

特重度烧伤患者急诊ICU救治早期真实体验的质性研究

王 灿 陆 茵 王玉宇 殷琼花 郗玉芝

目的：探讨特重度烧伤患者急诊ICU救治早期的真实体验。方法：采用现象学方法，以目的抽样法抽取爆炸事故后9例急诊ICU救治的特重度烧伤患者进行深度访谈。结果：特重度烧伤患者急诊ICU救治早期的真实体验体现在：对生命的热爱、安全感的缺失以及对重生的迷惘3个主题。结论：护理人员应关注此阶段患者体验，在积极给予患者生命支持的同时应注重包括非现实乐观主义的早期植入与延续、改善ICU环境、加强疼痛管理及积极有效的信息支持等人文主义关怀护理措施的应用，对减轻患者创伤后的应激障碍，促进创伤后成长具有现实性意义。

特重度烧伤；重症监护室；早期；体验；质性研究

特重度烧伤是指烧伤总面积>50%或Ⅲ度烧伤面积>20%的烧伤[1]。此时患者由于创伤事件的突发性(飞来横祸的精神重创)和直接刺激(创面疼痛)引起身心处于危重状态，需进入重症监护室(ICU)进行紧急救治和加强监测，其救治早期效果直接影响患者的预后及后期烧伤治疗方案的实施[2-4]。有相关研究也显示[3-4]，烧伤患者伤后早期的心理、躯体症状与其康复期心理、生理疾病呈显著相关。目前研究者[5-6]大多关注于烧伤患者康复期的心理体验，而针对特重度烧伤患者在急诊ICU救治早期的研究较少。本研究旨在了解特重度烧伤患者急诊ICU救治早期的真实体验，以探索有效合理的护理干预措施。现报道如下。

1.1 研究对象 本研究采取立意抽样法，选择2014年8月～2016年5月在我院急诊ICU进行早期救治的特重度烧伤患者共13例，其中愿意并能充分表达自己受伤后及在急诊ICU病房救治期间真实体验者为最终研究对象共9例，见表1。

表1 特重度烧伤患者的一般资料

1.2 访谈涉及的伦理问题 研究者征得医院管理部门的许可，与患者建立良好关系、获得其信任，并与患者及家属充分沟通，以患者及家属充分理解并同意参与为前提，双方共同签订知情同意书。

1.3 资料收集与分析 访谈时间均选在患者转出ICU后2周内进行。此阶段患者气管切开伤口愈合，能通过语言正常表达，且脱离ICU的环境，表述内容相对客观、真实。访谈时将患者周围的遮帘拉上，保证访谈在安静自然的环境下进行。研究者以半结构式访谈提纲为指导进行访谈，访谈提纲经过2名受访者与访谈后的结果修订而成。每次访谈时间为40～60 min，访谈过程中注意观察患者情绪变化，及时进行访谈话题调整，以保证访谈质量。整个访谈过程录音，访谈结束后及时转录，并对访谈内容模糊处进行二次访谈或跟患者确认，以保证资料准确。为保护患者隐私，对9位受访者按照数字编号N1～N9。借鉴Colaizz资料分析步骤[7]，采用合众法提高研究结果的信效度。2名研究人员分析同一份资料，连续、反复分析，并将结果与原始资料不断比较对照。分析时尽量避免加入研究者自身的理论与经验，不断反省，寻找主题。

2 结 果

本组均为特重度烧伤患者，无颅脑损伤，但由于烧伤面积大，病情重，ICU治疗期间除进一步生命支持外，同时还需接受大范围烧伤创面治疗，故其在ICU治疗时间相对较长。本研究拟将ICU救治早期的时间限定为“从患者进入急诊ICU开始，到其脱离生命危险、意识清醒”，即烧伤康复阶段的危重期[8]。经过对9例个案的反复比对，本研究发现，特重度烧伤患者在急诊ICU救治早期的真实体验可总结为：对生命的热爱、安全感的缺失及对重生的迷惘3个主题。

2.1 对生命的渴望

2.1.1 求生的本能 本研究中，受访对象均为在日常情境中突然遭遇巨大爆炸事件，面对失去生命的威胁时，求生本能反应便成为第一应激体验。如患者N4：“爆炸后我就拼命往外跑……我告诉自己不能睡，就算睡着了，也要想着活下来……”

2.1.2 存活的支撑 绝境逢生往往是对受困者极大的心理挑战。访谈中，几乎所有受访者在谈到遇险求生时有着强大的活下去的支撑。如患者N6：“我不能死，我还要看着孩子长大！”

2.1.3 对生的非现实乐观 受访者在获得救治时都表达了获救生存的乐观体验，即使实际情况很糟糕，但当他们遇到医护救治人员时便对生发出来乐观的积极态度。如患者N8：“到医院了，我有救了，不能死了!”

2.2 安全感的缺失 本组患者均有超过50%Ⅱ～Ⅲ度体表面积损伤，为减轻患者在治疗期间的痛苦体验，镇痛治疗成为急诊ICU救治早期主要内容之一。此时患者常常处于意识模糊状态，然而他们的外知觉仍存在，在现实与镇静中他们依然有着深深的安全感缺失体验。

2.2.1 环境的变化 病房的颜色、温度、照明、声音等对初次入住ICU的患者来说都是应激源，其应激反应与患者的生活经历息息相关。如他们最初对病房白色调的描述“停尸房”、“雪山”、“野外的棉花地”等。

2.2.2 亦幻亦真的朦胧意识 在镇静期间，患者对所处境地感觉失衡，他们将通过外知觉获取的片段信息整合到自己编织的梦境中。如患者N2被转运至手术室行手术治疗时，他的转运体验是:“我睡的好好的，他们把我扔到雪山上，我就开始滑，滑到另外一个地方。然后他们开始揭我身上的皮，割我的脚底板,还给我通电！”

2.2.3 躯体不适 渴、疼痛是患者在访谈中描述最多的不适体验。

2.2.3.1 渴 是受访者最早出现的躯体体验，源于烧伤后体液大量渗出，机体处于高渗状态。如患者N1的描述“我躺在悬浮床上，感觉像一直飘在海里，那时候我好渴，到处都是水，就是喝不到……”

2.2.3.2 疼痛 人体最强烈的应激因素之一，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。研究显示，即使在镇静镇痛状态下，依然难以完全消除患者的疼痛体验，尤其是对患者实施治疗护理操作的过程。如患者N2：“他们把我放到烧烤架上烤，还扒我的皮……”患者N3：“总是有人拍我，拍打的好疼，痛死了……”

2.2.4 惶恐 患者因心身不适而产生其人身安全、生活稳定性受到威胁，认为一切事物都是危险的，而变的紧张、彷徨不安。如患者N3：“他们一会把我用车子运到这，一会又运到那，好像是要把我骗过去帮他们干活!”

2.3 对重生的迷惘 当患者从朦胧中恢复意识，“情绪休克”即为此阶段患者较为普遍的心理反应。研究中，受访者均在清醒后对自己所在状态无知而迷惘。如患者N5：“醒来后，我看到身上都是白白的纱布，我就在想，这是什么状态，我还能好吗？”

3 讨 论

研究结果显示，特重度烧伤患者即使在生命垂危接受进一步生命支持及重症监护救治早期依然存在着身心的双重需求。

3.1 重视非现实乐观主义的早期植入及延续 非现实性乐观主义是一种自我防御的表现[10]。在访谈中发现：事故发生、获得早期紧急救治时，患者普遍存在强烈的求生欲和对生命持极强的乐观态度，并对医务人员绝对信任。此时，护理人员作为照顾者，若能识别伤者所表现出的这种积极反应，并给予积极的信息反馈，不断强化伤者的自信、坚强等积极人格特征，可以减少患者的负性情绪，增强战胜疾病的信心。

3.2 改善ICU环境 ICU特殊的环境本身是患者发生创伤后应激障碍的独立危险因素[11]。美国护理学会强调：建立促进健康和治愈疾病所需要的、体现关爱的关系是现代护理实践的四个基本特征之一，护士应当从体验患者处境的基础上来护理患者[12]。本研究发现即使在救治早期患者处于镇静状态，依然可以通过外感知觉从外界获取信息而影响其心理状态。因此在救治早期予改善ICU空间环境和人文环境，可以增加患者安全感，减少孤独、恐惧、绝望等不良心理事件的发生[13]。

3.3 加强患者的疼痛管理 疼痛是第五项生命体征，也是受访者认为难过、不舒适的主要根源。在深入访谈中，我们亦发现每位访谈者在描述早期救治阶段都曾有舒适的体验，但时间有差异，这种差异与其疼痛体验的相关性较大，而这些疼痛体验会对患者以后的健康生存质量产生消极影响[14]。有研究者把此阶段心理干预目标定位为：以直接缓解患者的不适，达成间接改善伤者的心理状况[7]。因此，烧伤救治早期的心理干预，应重视患者的疼痛管理。而医务人员对疼痛管理的行为态度和对疼痛管理知识的掌握程度是有效实施疼痛管理的关键[15]。

3.4 重视信息支持的早期传达 患者清醒后，逐渐恢复对外界刺激的敏锐性，因生平第一次面对诸多复杂情景(如治疗护理操作、病房环境及管理制度等)而倍感压力，同时患者又因保留有气切套管，肢体创面包着厚重的纱布等身体束缚而无法表达，进而产生焦虑、恐惧、自主感消失等负性情绪反应[16]。有效的信息支持，可改善患者觉醒后出现的对时间、场所的认知障碍，促使伤者产生符合现实的期望值，减少患者因不了解信息产生的恐惧、压力和疑惑，引导伤者有效的参与治疗和护理[17]。因此，医护人员应在实施医疗或护理措施时采用独特、有效的沟通方式获得患者的信息需求，并选择合适的时机给予患者及时、充分的信息支持，减少患者应激障碍的发生及提高患者治疗的依从性，同时也可避免日后因患者过高的期望值而产生对医务人员的不信任。

本研究通过运用现象学方法，探讨特重度烧伤患者在ICU救治早期的真实体验，有助于医护人员及时了解患者需求，提供有针对性的干预措施。另外，本研究也为医护人员在进行重大事故伤亡救治时提供参考，以期利于此类患者后期的创伤后成长。

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(本文编辑 冯晓倩)

Qualitative research on real experience of the extremely severe burn patients in early stage of ICU of emergency treatment

WANG Can,LU Yin,WANG Yu-yu,et al

(The First Hospital Affiliated to Suzhou University,Suzhou 215000)

Objective:To discuss the real experience of the extremely severe burn patients in early stage of ICU of emergency treatment. Methods: Phenomenological method was taken, and 9 cases of extremely severe burn patients receiving emergency treatment in ICU after explosion accidents were sampled with purposeful sampling method to receive in-depth interview. Results: The real experience of the extremely severe burn patients in early stage of ICU of emergency treatment was embodied 3 topics, including the love of life, lack of security, and confusion of rebirth. Conclusion: The nursing personnel should pay attention to the experience of patients in this stage, and in addition to active provision of life support to the patients, it is ineluded promote the early implantation and continuation of unrealistic optimism, improve the ICU environment, and strengthen the pain management and active and effective information support, as well as the application of nursing measures based on humanistic care, which was of realistic significance to alleviate the patients’ post-traumatic stress disorder and promote their post-traumatic growth.

Extremely severe burn;Intensive care unit;Early stage ;Experience;Qualitative research

215000 苏州市 苏州大学附属第一医院EICU

王灿:女，本科，主管护师

陆茵

2016-08-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.002