基层医院开展保胆取石取息肉术的临床体会

梁树禄 李华娟 伍玉霞

基层医院开展保胆取石取息肉术的临床体会

梁树禄 李华娟 伍玉霞

目的 总结腹腔镜联合经皮肾镜保胆取石取息肉术的临床体会。方法 163例胆囊结石病患者,患者均行腹腔镜联合经皮肾镜保胆取石取息肉术,观察其治疗效果。结果 163例均在腹腔镜联合经皮肾镜下完成手术。平均手术时间89min,术后平均住院时间3.4 d,无结石息肉残留,无胆囊内血块,无胆囊壁血肿,无胆漏及腹膜炎,无穿刺孔感染。结论 腹腔镜联合经皮肾镜保胆取石取息肉术简单、安全、有效、可行、痛苦少、出血少、并发症少,保留了有功能的胆囊。在严格掌握手术指征、操作规范的前提下,既是治疗有功能的胆囊结石和息肉一种微创治疗方法,也适合在有一定条件的基层医院开展。

胆囊结石病；胆囊息肉；腹腔镜；肾镜；保胆手术

本科于完成163例保胆取石取息肉术,其中腹腔镜联合经皮肾镜保胆取石治疗胆囊结石87例,保胆取息肉21例,保胆取石取息肉55例。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2010年1月～2015年12月收治的163例胆囊结石病患者,男78例,女85例,年龄18～59岁,平均年龄37.8岁。在腹腔镜联合经皮肾镜下完成手术。有间歇性胆囊炎症状0.5～4.0年,平均时间1.6年。结石以泥沙样结石、小结石为主,壁间结石为术中发现。排除胆囊颈结石、胆囊充满结石、结石直径＞1.5cm、息肉直径＜8～10mm、宽基、腺肌症及胆囊肿物。术前常规B超测量胆囊功能,胆囊均为有收缩功能或收缩功能良好。

1.2 器械与设备 设备奥林巴斯腹腔镜系列、狼牌经皮肾镜系列、国产可调节式输水泵、弹道碎石机。器械5mm和10mm穿刺套管、气腹针、持针器、电凝钓、电凝棒、弯钳、平头钳、剪刀、取石钳、网篮、标本袋、肾上腺素、5%甘露醇溶液、4-0和5-0可吸收缝线。

1.3 手术方法

1.3.1 手术操作 气管插管全身麻醉成功后,患者取平卧位,脐下缘小切口穿刺建立气腹,放置10mm的穿刺套管,置入30°腹腔镜探查腹腔和胆囊。调整患者体位为头高脚低左侧30～45°。第一操作孔位于剑突下肝圆韧带的右侧。第二操作孔位于右肋下锁骨中线外1～2cm。用4-0可吸收线浆肌层缝合胆囊底无血管区一针,并不结扎。通过粗针头在右肋缘下穿刺引入7号丝线,将胆囊底缝线牵引出体外收紧,即可将胆囊底固定于腹壁下,充分显露胆囊(见图1)。经脐穿刺孔放置标本袋于胆囊右侧。用电凝钓在胆囊底部无血管区切开5～10mm切口,并将切口周围微小血管充分电凝止血(见图2)。经第二操作孔处置入经皮肾镜并进入胆囊腔内。

图1 悬吊胆囊、显露胆囊底

图2 切开胆囊底

1.3.2 结石处置 采用网篮、取石钳和负压吸引取净结石,对较大的结石采用弹道碎石的方法,取出结石放置标本袋内(见图3)。壁间结石的处置,在经皮肾镜前端套上长8～10mm透明塑料管,套着壁间结石小开口,反复间断负压吸取。无开口的壁间结石可用取石钳,在结石最薄处进行捅、钳、拽和间断负压吸取。再次检查有无结石残留和壁间结石,观察胆囊管开口有无胆汁漂出。

图3 取出胆囊结石

1.3.3 息肉处理 用取石钳直接钳夹息肉拽取。对多发微小的息肉在经皮肾镜前端套上长8～10mm的透明塑料管刮取。对可见血管的息肉蒂,在5%甘露醇下用电凝棒先电凝后拽取。创面出渗血的处置。用肾上腺素1ml加100ml生理盐水冲洗,或在5%甘露醇下用电凝棒电凝止血,检查有无出、渗血和腔内血块(见图4)。

图4 冲洗胆囊,观察胆囊管是否通畅

1.3.4 术后处理 在腹腔镜下用5-0的可吸收缝线,分别间断缝合胆囊切口的黏膜层和浆肌层(见图5,图6)。冲洗腹腔吸净残液,取出标本袋,不放置引流管,术毕安返。术后次日进食,第3天复查B超,3～4 d出院。

图5 分层缝合切口

图6 分层缝合切口

2 结果

全组163例均在腹腔镜联合经皮肾镜下完成手术。平均手术时间89min,术后平均住院时间3.4 d,无胆囊内血块形成,无胆囊壁血肿,无胆漏腹膜炎,无穿刺孔感染。

3 讨论

3.1 胆囊 胆囊结石和息肉的治疗是否保留胆囊存在争议［1-4］。①采取各种形式的胆囊切除；②取净结石和息肉保留有功能的胆囊。脊椎动物体内都有胆囊。随着对其功能的了解,胆囊是重要的消化器官之一,通过储存、浓缩、排空胆汁发挥消化、吸收和调节胆道压力的作用,提高患者的生存质量。胆囊切除增加了反流性胃炎和食管炎［5］、胆总管石［6］和结肠癌［7］发生。随人们对保胆的要求提高。借助腹腔镜、胆道镜、经皮肾镜及其它设备,取出胆囊内的结石和息肉,又保留有功能的胆囊,消除临床症状成为可能［8-13］。胆囊的切除应在其有恶变可能、功能丧失以及反复炎症致影响工作和生活时方可实施。

3.2 胆囊功能 胆囊功能测定方法有Te99 ECT、口服胆囊造影和B超胆囊功能测定。本组采用后者：通过B超测量胆囊的三维内径来计算出胆囊的体积。分别于空腹、脂肪餐后30、60、120min,收集胆囊体积数据加以比较。分为胆囊无收缩功能、收缩功能欠佳(收缩体积＜30%)、有收缩功能(收缩体积30%～50%)、收缩功能良好(收缩体积＞50%)。全组患者选择有收缩功能及良好。

3.3 术中操作 规范的术中操作,减少胆囊创伤和出血,保留胆囊的功能,将结石复发长期控制在一个合理水平。①选择有症状的胆囊结石,胆囊息肉＜8～10mm,且胆囊收缩功能良好。②采用三孔法。放置腹腔镜后,第一操作孔位于剑突下2～5cm肝圆韧带的右侧。第二操作孔位于右肋下2～3cm锁骨中线外1～2cm。目的使第二穿刺孔、胆囊底切口和胆囊壶腹成一直线,便于肾镜观察操作。两操作孔距离过近,增加缝合难度。③胆囊底悬吊牵引线选择无血管区,只作浆膜缝合,忌全层防止胆漏。④胆囊底切口宜小不宜大,控制在5～10mm内。先凝后切,周围止血彻底,防止壁间血肿形成和缝合便捷。⑤5-0可吸收线间断分别缝合黏膜层和浆膜层,间距2mm,针距1mm。做到黏膜对黏膜,浆膜对浆膜,黏膜内翻,浆膜完全包埋黏膜,解剖复位,表面光滑,减少粘连。⑥将缝针前1/3保持不变,后2/3弯直使缝针成雪橇样,使缝合更方便准确。弯钳和带弯头的持针钳易于缝合打结。腹腔冲洗吸净后,不放置引流管。⑦保胆术后注意饮食的调节,忌暴饮暴食。宜三餐定时量,由稀到干,由量少到量多,由次数少到次数多,少高胆固醇食物。⑧术后服用熊去氧胆酸250mg,治疗时间3个月,或消炎利胆片3～5片,3次/d。1、3个月复查B超,了解胆囊功能恢复情况。

3.4 结石处置 腔内结石采用网篮、取石钳、负压吸引反复交替处理中小结石,较大的结石采用弹道碎石方法,击碎后取出。壁间结石的处置,在经皮肾镜前端套上长8～10mm的透明塑料管,反复间断负压吸取。无法吸取的壁间结石可用取石钳,在结石最浅处进行捅、钳、拽、交替间断负压吸取,并清除壁上胆固醇沉积。壁间结石存留较多、哑铃形胆囊、胆囊粘连、胆囊壁较厚、出血等,应改为胆囊切除。

3.5 息肉处置 ①用取石钳直接钳夹息肉拽取。②用电热圈器处理摘取。③对较粗且见血管的息肉蒂,用电凝棒先电凝后拽取,或电热圈器处理摘取。④多发微小的息肉和胆固醇沉积,在经皮肾镜前端套上长8～10mm的透明塑料管刮取。⑤创面出渗血的处置。用肾上腺素1 m加100ml生理盐水冲洗,或在5%甘露醇下用电凝棒电凝止血。⑥检查有无出渗血、腔内血块、壁间结石、遗留结石和息肉,依次从胆囊管开口至胆囊底切口,顺时针旋转观察,确保胆囊管通畅有胆汁漂出。

综上所述,腹腔镜联合经皮肾镜保胆取石取息肉术,不仅取出胆囊内的结石、息肉和壁间结石,仍保留了有功能的胆囊。在严格掌握手术指征、操作规范、加强术后追综与治疗、控制结石复发在一个合理水平的前提下,是一种治疗胆囊结石息肉简单、安全、有效、可行,且值得推广的微创治疗方法,也适合有条件的基层医院开展。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.076

2016-03-18］

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