护士执行电子医嘱过程中存在的问题及应对措施

孙小燕

广州军区广州总医院老年重症医学科 510010

护士执行电子医嘱过程中存在的问题及应对措施

孙小燕

广州军区广州总医院老年重症医学科 510010

本文主要对对护士执行电子医嘱过程中可能存在的问题收集并处理，梳理主要思路并根据存在问题提出相关应对措施，从而减少电子医嘱引起的护理不良事件的发生，避免医疗纠纷以及医疗事件的发生。创造更好的护理质量，为患者的基本利益提供保障，改善医患关系。

护士；执行电子医嘱；存在问题；应对措施

随着医学模式的改变，护理服务的重要性越来越受到关注，社会及患者对护理人员提出了更高的要求。电子医嘱在近几年医疗临床中应用已较为广泛，其相比较传统医嘱方式具有书写规范、查阅方便、字面清楚整洁、可提高医护工作效率等明显优点，但在日常工作中仍发现的一些因使用电子医嘱而产生的问题[1]。本院针对因护士使用电子医嘱进行执行而产生的问题进行整理分析，并的出相关处理措施，本文将问题与应对措施分析如下。

1 执行电子医嘱过程中常发生的问题

1.1 医嘱漏签

漏签医嘱现象在护士执行医嘱过程中时有发生，较为普遍，多发生在临时医嘱执行签字方面。这一情况多发生在早班晚班以及节假日的护理工作中，可能与早晚班工作人员较少、单人工作量较大有关。临床护理工作中，执行相关医嘱的护士会根据内容签收，并及时根据医嘱内容对患者进行治疗、护理、检查以及检验等护理工作[2]。在护理工作完成后会忙于其他日常工作而疏忽医嘱执行签字工作，导致医嘱中执行医嘱栏漏签字。

1.1.1 PDA系统问题

在日常护理工作中，PAD系统出现漏签现象也时有发生。在护士按照医生医嘱进行输液、注射、口服药、检验等治疗、护理操作后，PAD系统会在护士按照常规程序进行相关PAD系统扫码核对并执行后显示“医嘱执行成功”。都有发生护士进行了PAD系统扫码核对工作却仍在护理站电脑上显示未执行相关医嘱。这种情况虽非人为造成，但仍会造成医嘱漏签字。

1.1.2 医嘱检验项目执行漏签字

①护士在标本采集护理工作结束后往往会出现医嘱检验项目执行漏签字的现象，护士在执行检验医嘱后着急进行标本送检而忽略了医嘱执行签字，粪、尿检验在临床中最为常见也最容易被忽视。③且由于粪、尿标本留取需视患者具体情况而定，故在执行粪、尿检验医嘱后往往不能立刻执行，甚至直至患者出院仍无法执行相关医嘱。以上原因均可造成医嘱漏签字现象。

1.1.3 医嘱检查项目执行漏签字

患者住院后往往需要进行一种甚至多种检查，一般需要提前预约，但在临床实际工作中，患者经过相关检查而未能及时进行医嘱执行签字的情况较多，主要原因如下[3]：①责任护士会按照预约好的检查项目提前一天通知患者及家属，外勤工作人员在带领患者执行完相关检验工作后由于责任护士忙于其他工作未能及时进行检验情况交接，故造成了检查项目执行漏签字。②外勤工作人员在带领患者进行相关检验前未与相关责任护士进行交接，导致责任护士医嘱检查项目执行漏签字。

1.2 临时医嘱执行时间延迟

临时医嘱是指一次执行完成的医嘱，有效期为24h，超过24h未进行操作的临时医嘱则不再执行，部分临时医嘱需立即执行。例如：地西泮注射液静脉10mg 静脉注射st，通常情况下这一医嘱需在下达后15min内进行执行，而临床工作中医嘱的执行时间往往＞15min，甚至超过15min[4]。某些不需要立即执行的临时医嘱有效时间若超过24h也属于临时医嘱延迟执行，这一现象严重违反了医疗病历书写规范要求，也是引发医疗纠纷的基本隐患。

1.3 医嘱错误，护士却予以执行

电子病历的应用为医务人员以及患者带来了极大的便利，但电子病历使用过程中应对可能产生的负面情况加以重视。①临床代教工作中带教医生随意将自己的工号告诉进修医生、实习医生等未取得相关医嘱下达权利的医生，这些医生虽有专业的医学知识，但在下达医嘱时可能出现不同程度的错误，例如弄错药物使用剂量、时间、用法、单位等[5]。②护士在日常护理工作中操作完相关电子医嘱后未退出自己的工号，而其他护士在进行电子医嘱操作时未使用自己工号，一旦出现相关护士责任追究，则会发生责任推诿的现象。

1.4 责任心不强

①医生若在电子医嘱的操作中责任心不强，下达护理次数、方法不完整甚至错误的医嘱则会造成护士医嘱执行错误的现象。②若护士在日常护理工作中责任心不强，对于医嘱不完整甚至错误的医嘱则会对医嘱听之任之，从而造成错误医嘱执行的现象。

2 相关应对措施

2.1 强化医护人员法律意识，提高自我保护安全意识

随着今年来医院相关法律的建立健全，患者的法律维权意识不断加强，医患纠纷事件发生率也越来越高，在新时代背景下医护人员的法律意识却相对薄弱，尤其是面临工作量大、人员较忙的工作环境下的年轻护士，在日常工作时间忙于完成常规日常工作内容以及医嘱的执行，而忽略了医嘱内容执行后对电子医嘱的签字或造成医嘱签字时间延迟等现象，反映了临床护理工作中护士对医嘱不够重视。护理管理者应为护理人员加强相关法律知识普及以及法律意识的培训，使护士意识到电子医嘱在医疗过程中重要的法律意义，自觉在医嘱执行过程中规范工作行为并积极学习相关注意要点。

2.2 加强工作责任心教育

护理管理人员应经常组织护理工作人员学习并加强责任心教育，在注重专业知识培养的同时重视道德教育，强调医嘱执行过程中产生差错、疏漏等不良现象的严重后果等，应用社会中发生的护理医疗事故个案为护理工作人员进行讲解，促进护理工作人员在交流、沟通的过程中意识到医嘱的正确执行在医疗纠纷中起到的作用。护士长在日常护理工作中应倡导并监督所有护理人员养成“执行医嘱、签字、负责为同一护理人员”的良好行为习惯，将护理工作的责任具体到每个人[6]。

2.3 对PDA系统进行进一步完善

PDA系统在进行使用过程中会由于系统存在的不完善以及电脑存在的弊端，导致PDA系统中的信息与电脑终端不相符合。管理人员应对这一现象加以重视，定期更新并完善PDA系统。

3 小结

随着医学信息的发展，临床护理对医嘱的处理也由传统的人工处理、执行、转抄医嘱工作转变为电子医嘱的相关执行等工作，即提高了日常护理工作效率也确保了执行医嘱过程中的准确性。但随着电子医嘱的应用，由于各种原因所引发的不良事件也越渐显现。护理管理人员也应针对种种电子医嘱引发的问题采取应对措施。使用多种方式对护士不规范行为进行约束，培养护理人员的法律意识，提高医嘱执行的准确率。为改善护患关系、提高临床护理质量做贡献。

[1]陈月华，夏伟琼.护士执行电子医嘱缺陷分析及对策[J].国际医药卫生导报，2014，20（16）：2595-2597.

[2]陈淑萍，张小咏，边旭娜等.失效模式与效应分析在防范电子医嘱风险中的应用[J].护理学杂志，2013，28（17）：64-65.

[3]张梅.电子医嘱执行过程中的常见问题及对策[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2016，16（57）：186-186.

[4]王莹，沈燕.血液科实施电子医嘱后护理风险的质性研究[J].护理学杂志，2013，28（18）：16-19.

[5]杨晓华，王苏华，杨莎等.探讨电子医嘱执行中常见问题的防范措施[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2016，16（28）：197-197，202.

[6]胡琼，李仕娟，蒋小娟等.长期医嘱药疗执行单在护理工作中的应用[J].护理实践与研究，2013，10（12）：81.

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1672-5018（2016）07-269-02