简约整合设计　让护理管理走进标准化

李　冰



·综述与讲座·

简约整合设计让护理管理走进标准化

李冰

在网络经济时代，标准和标准化的价值远远超出了以往指导和促进质量的作用，标准化在我国经济发展及社会民生中无处不在的发挥着作用，如农业、工业、服务业、IT业等都渗透着标准及标准化的影响。医疗行业随着国际交流与世界贸易的扩大，国际医院评价标准也在深刻影响着我们国内医院评价及标准化管理。国务院办公厅发布了《国家标准化体系建设发展规划(2016-2020年)》明确了包括医疗护理在内的标准化建设目标。在社会发展中任何一个领域都与标准化管理、标准化安全、标准化质量、标准化环境、标准化贸易、标准化经济、标准化市场秩序、标准化与诚信、标准化社会责任等领域密切相关。而当前一些医院高级管理者缺乏与专业相关的标准化知识。护理管理者基本没有经过标准化课程培训，却承担着质量管理及质量标准制定的职能，所以在临床质量管理中存在质量标准不统一，管理者对标准掌握的不科学、不系统，临床护理质量标准不完善，以及过度解读国家标准，导致临床护理标准及流程繁琐重复，不但给护理人员增加了负担及压力，也降低了病人服务的效果。为了提高护理管理者标准及标准化意识，规范管理标准，科学简约的设计标准，提升护理标准化管理能力，现将护理管理标准化进展综述如下。

1护理管理者缺乏标准化知识，过度解读评价标准

当前我国医疗机构整体管理主要依据等级医院评审标准，护理管理同时依据国家卫计委发布的优质护理服务实施方案。这些标准下发到各地区省市级卫生管理机构后多数会进行细化后下发成为各级医院的管理标准，但由于标准的原则性以及缺乏可操作性，作为医院管理人员为了检查评审合格，常常过度解读标准，过度书写记录，将检查标准进一步细化，有些质量标准及管理设计的表格复杂，重叠，操作起来难度大，在临床管理中还存在着检查多、考试多、写的多“三多”现象，给临床护士增加了很大负担。比如护理记录写的多，在“等级医院评审标准及优质服务评价标准”中，对病人压疮、坠床、跌倒、自理、导管脱出、走失等安全问题要求对病人有评估及防范措施，于是有的医院对病人安全评估及护理设计了5～6张表格，每位病人在住院期间，责任护士要填写这些表格，并持续观察评估及护理，导致护士需要较多时间填写多张表格，给护士及病人造成了很大压力和麻烦。在深化分级诊疗，缩短病人住院日等医改新政的新形势下，各级医院都存在病人多、周转率高的情况，过度解读质量标准，造成的后果不但是临床护士压力大，工作负荷大，同时要求护士填写各种表格而占用大量的时间，特别是不必要的签字，成为引发病人不信任的根源。

2过度解读评价标准，是造成“三多”管理的原因

2.1地方医药卫生管理部门存在过度解读，过度细化质量标准的现象以往设计的评价标准繁琐且篇幅过长，上级将标准印发到各医疗机构，护理管理者又怕做的不全不细导致检查不合格，一种应对检查而过度解读的心理，是给临床护士造成压力的主要原因。如部分省市质量管理部门制订的质量评价标准及记录表格几十页，非常具体细致，使得各级管理者非常无奈又不得不做。发生过度解读的根本原因是管理人员不懂得标准与标准化知识，不了解制定标准的原则是简化、统一、优化。

2.2各级护理管理人员缺乏制定标准的能力及标准化管理意识一些护理管理者在过度解读的基础上又互相观望，在缺什么补什么的原则下，谁的大而全，不缺项的管理模式及文书表格互相传播而大受欢迎，使得护理管理表格及护理文书越来越多，越来越臃肿，加之病人多，从而导致护士的压力不断加大，甚至成为护士不稳定的因素。

2.3基层护理管理者自行制定标准，因质量及可行性较差，导致护士在执行中不实用、不科学因缺乏不掌握质量标准制定的原则及技术，缺乏专业性依据，不了解标准化管理的三个原则，即设计标准、书写标准、形成文件、上报批准、公示、定期修订。在制定一些标准规则时，既没有上级专家论证，也没有机会让具体应用人员参与标准的讨论交流，导致规章制度越来越多、管理越来越复杂、临床护士工作压力越来越大。如护士的在职继续教育，由于设计思路的不科学，导致培训不能紧密结合实际工作，培训时机不受护士欢迎，虽然培训多、考试多，但护士知识内涵提升效果不理想。

2.4缺乏专科疾病护理质量标准设计依据全面质量管理理论，质量首先是设计出来的，其次是做出来的，不是检查出来的，检查只能在终末环节发现质量不合格，或者说在过程控制中发现不合格。而我们的质量设计恰恰缺乏对专科疾病护理质量评价标准，目前有的只是护理规范，而医疗有的是疾病诊断治疗标准。正因为多数护士在护理病人之前不知道也没看到这个疾病，这位病人的护理质量标准，只有单项的基础护理及技能操作质量标准，这也是传统教育及质量管理模式导致临床护士仍然不适应整体护理，习惯针对单项护理质量，不习惯病人整体护理质量的主要原因。因为我们的管理没有事前给予护士质量标准，只是事后的检查标准，使得护士永远处于被检查状态，而不是自我控制状态。

2.5缺乏护理管理者的工作标准在我们的医院管理中，各级护理管理者本身工作流程不够完善，工作没有评价标准是非常普遍现象，或者说护理管理工作没有标准化，在工作程序及质量检查环节缺乏规范流程及标准，不但使得部分医院从护理部的管理就存在很大随机性，也由于一些与病人最直接的项目缺乏规范的质量标准，使得各级各地护理专家在对质量标准掌握差异较大，对护理工作发现的问题及指导各有不同，使得护士对上级缺乏信任，以及缺乏对过多检查评比的信心。

3认识标准化，让护理管理走进标准化

在我们国家全面进入国际贸易大家庭中，标准化管理是国际贸易的通行证，在“十三五”规划中，高度重视国家标准化建设，作为主要的社会民生专业之一护理事业的管理者应高度重视标准化建设，认真分析本专业标准化发展的迫切性，积极参与标准化建设，完善提高护理服务与管理的标准化。

3.1掌握标准化理论核心所谓标准，指的是衡量某一事物或某项工作应该达到的水平、尺度和必须遵守的规定，而规定产品质量特性应达到的技术要求，称为“产品质量标准”(product quality standard)。标准化就是使事物及事件按照标准去做的意思，是按照标准校对、比较、评估。标准的核心内容包括技术指标、技术要求、检测方法、传递载体等。是共同遵守的准则及依据，所以标准应力求简单化、统一化。标准具有重复使用无限延伸的特点，如优质服务评价标准，是建立在优质服务实施方案基础上设计的，这个标准是衡量现代临床护理及管理模式的依据及工具，它不是一个活动或运动，而是一项长期的工作模式，就必须建立质量标准。护理管理者都是优秀的临床护理人员走到管理岗位的，具有对工作高度热情以及进取向上的职业精神，这原本是非常优秀的管理者特质，但在未掌握标准化知识之前，就可能走进经验型及过度解读标准的误区。护理管理者必须与时俱进，认识、学习标准化，建立标准化管理意识及能力。

3.2制定标准就是设计质量在社会发展的进程中，质量控制理论在不断发展，先后经历五个阶段，包括：A.质量检验阶段，仅能对产品的质量实行事后把关。B.质量控制从检验阶段发展到统计过程控制阶段。C.全面质量管理理论(TQM)，将质量控制扩展到产品循环的全过程。D.认为产品质量首先是设计出来的，其次才是制造出来的，将质量控制进一步提前到设计阶段。E.利用计算机进行质量管理(CAQ)，质量信息系统(QIS)阶段。标准化就是将任何质量及管理体系前控制到设计阶段，在设计阶段就控制了质量，这是我们各级护理管理者必须重视的管理理念。

3.3以标准化护理作业保证疗效与安全关于标准化与经济发展相关性，在2002年德国标准协会(DIN)曾经对本国情况分析，结论是德国的GDP增长比例中，差不多有有近三分之一的贡献属于标准化，标准化为科学管理奠定了基础。在临床护理标准化应用，可以避免在管理上的重复劳动；在充分总结实践经验基础上设计的标准化流程，可以使临床工作在科学有秩序的基础上进行；应用于护理管理，可促进病人护理质量的统一、协调、高效率等；任何一项复杂的护理及管理工作，一旦纳入相应标准，就能迅速得到推广和应用,来保证医疗护理专业服务的高度统一和协调，以保障身体健康和生命安全，具有重大作用。

4简约设计、科学高效管理

国际化标准在国际市场起着游戏规则的作用，谁拥有了世界通用的标准，谁就会在未来的市场竞争中稳坐行业领先的地位。所以作为国家医疗护理领域管理人员应高度重视标准建设，掌握标准化管理核心就是将职责细化、工作流程化、考核量化、检查评估统一标准。掌握管理就是将复杂的事情简单化，将重复的工作流程化。

4.1理解简化原则，简约设计护理用表标准化从本质上看，是会有意识地努力达到的简化的行为。简化是社会自觉努力的结果，不但要减少某些事物的数量，简化目前的复杂性，也要预防未来可能出现的不必要的复杂性。我国标准化研究人员李春田等[1]提出“优化、统一、简化是标准化的基本方法，在优化的基础上统一和简化也是标准化最基本的特点”。面对当前我国各项工作逐步走向标准化的时期，我们护理管理应本着统一、简化、选优、协调、完善的原则，快步地走向标准化管理的轨道。在医院护理标准化建设中，要本着简化的原理，将多余的、可替换的、低功能的环节简化掉，确定必要的合理性界限。如医院评价标准中对病人护理质量的要求都是护士对病人做的工作，但在文件中因为需要打分的原因就分别列出条目，我们完全可以将安全的各项内容分别制定评估及护理标准，作为护理工作的指引，但在对某一位病人护理实践中，人就是一个统一体，可以将与病人相关的自理、跌倒、坠床、走失、压疮、高危用药、脱管等项目用一张表格进行评估，在措施及记录时表达在一张表格上，使护理表格符合简化、整合原则。

4.2遵从标准化统一优化的原则人类的标准化活动是从统一化开始的，古往今来，统一改变了人类的历史，统一建立在保持优势的等效性。我国护理管理的很多环节还缺乏统一完善的标准，护理的标准化还有很长的路要走，还有很多可以研究的领域，只要深入学习标准化理论知识及设计流程，护理标准化不仅可以提高工作效率，也可以让护理工作在已经设计完好的质量标准之下，轻松高品质地运行。依据标准化管理统一优化的原则，从国家政府到地区层面应力求统一，在《国家标准化体系建设发展规划(2016-2020年)》提出发挥市场对标准化资源配置的决定性作用，做为社会领域标准化重点之一的护理领域[2]，各级护理管理者要具有国际视野，运用互联网学习整合各国护理标准之长，结合我国具体情况制定适合中国国情的护理标准化体系，如护理记录及护理计划的规范性学术语言，是护理界尚未统一的一个领域，也因此很大程度上影响着护理学与医学在管理上的合作性与兼容性。再如临床单病种的护理质量标准也是尚不完善的领域。质量管理必须建立在一整套标准的基础上，没有标准，质量管理就无从检验；没有质量管理，标准的贯彻实施就没有可靠的保证和监督，质量建立在标准之上，质量建立在统一之中，没有统一就会出现矛盾，就会出现管理的差异性。在制定护理标准时，还有一个重要的原则就是将病人的需求信息转化为定性描述、定量表达的质量特性，服务标准以特有的规范化语言和表达形式，描述市场及病人的需求和事物应有的质量特性，使护理服务产品达到满足病人需要的质量标准，像桥梁一样将病人的要求和护理产品紧密连接。同时服务标准具有一定的时效性，一般3年就应当进行修订，以保证具有与时俱进的先进性。

5小结

综上所述，质量是以最经济的手段，最短的半径，最精准的操作程序，满足病人最需要的医疗服务。标准化体系建设是精细化管理的保障，是获得最佳护理秩序和效益的前提。各级护理管理者要学习掌握标准化建设知识能力，对临床各岗位工作进行标准化建设，乘国家标准化建设专项工作的东风，从护理专业技术、岗位工作和组织管理3个方面入手，寻找护理工作环节的的改善点，精简程序，制定标准、提高效率，最大限度地消除护理管理价值链中的冗余繁琐，构建流程最短、效率最优的整体标准体系，使各项工作融入标准，使标准成为护士的指导。在经济全球化发展的步伐中，紧跟国家标准化战略，以国际化的视野，符合临床实际的标准化管理，使临床护理服务质量持续提高，稳定、健康发展。

参考文献

[1]李春田.标准质量[J].中国标准化,2004(2):59-62.

[2]冯德全.标准、质量及其关系[J].计测技术，2006，26(1)：75-77.

(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2016-03-27)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.008