血压晨峰及其与心血管疾病关系的研究进展▲

孙中波 综述 覃晓波 审校

(广西壮族自治区人民医院心电诊断科，南宁市 530021，E-mail：sunzhbo@126.com)

综 述

血压晨峰及其与心血管疾病关系的研究进展▲

孙中波 综述 覃晓波 审校

(广西壮族自治区人民医院心电诊断科，南宁市 530021，E-mail：sunzhbo@126.com)

原发性高血压是严重危及人类健康的一种常见的心血管疾病。高血压晨峰现象已经成为独立的心血管危险因子，晨峰现象急剧增加与心脑血管病的高发密切关联。如何更好地控制血压晨峰，减少发生靶器官受损，减少清晨心血管事件的发生，行之有效地降低心血管事件的发生，是目前研究的热点和方向。

原发性高血压；血压晨峰；心血管疾病；综述

原发性高血压(essential hypertension，EH)是严重危及人类健康的常见病。24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)可提供大量而丰富的血压数据，反映了夜间睡眠时的血压数据和血压昼夜节律以及血压的波动性和变异性，克服和减少了传统的临时偶测血压及诊所血压测量次数较少、“白大衣”效应和观察误差等局限性。研究发现，24 h中血压变异度最大的时段以清晨时段居多，心血管事件(心源性猝死、心肌梗死、恶性心律失常等)亦多在清晨时段发生，高血压晨峰现象已经成为独立的心血管危险因子，并且独立于24 h平均血压。晨峰现象急剧增加和心脑血管病高发之间存在极为密切的联系[1]。本文将国内外心血管疾病与血压晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)的关系进行综述如下。

1 MBPS的概念

清晨时段血压急剧升高的现象称为MBPS[2]，它由夜间睡眠时段和清晨醒来时段的ABPM衍生而来[3]。一定程度的MBPS是一种生理现象，而过度的MBPS则是心血管疾病的危险因素。国外文献的计量标准一般均采用收缩压升高的速度或幅度，主要有以下3种计算方法：(1)4 ∶00～10 ∶00血压上升的率；(2)起床后3 h内收缩压最高值与起床前3 h内收缩压最低值之差；(3) 醒后2 h平均血压与夜间1 h平均血压之差(即最低血压与其前后两个血压值的平均值之差)。第3种计算方法比较为国内外学者认可[4]。国外研究认为[5]：收缩压晨峰值>28 mmHg即为MBPS增高。最新的中国高血压防治指南(2010年修订版)[6]以收缩压晨峰值≥35 mmHg为MBPS增高，舒张压晨峰定义与收缩压晨峰相同。

2 MBPS的生理机制

迄今为止，有关MBPS的生理机制尚未完全明了，主要机制可能如下：(1)交感神经系统活性增强[7]：由于清晨醒觉前后交感神经系统被迅速激活，其活性在短期内明显增强，交感神经末梢释放大量儿茶酚胺，导致血浆中的缩血管物质——儿茶酚胺水平等明显升高，外周阻力血管增大，心跳加速，心肌收缩力增强，心搏出量增大，致使血压于清晨起床后急剧上升，出现了异常MBPS现象。(2)血浆中的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的兴奋性增高[8]：清晨时段由于血浆中肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮系统处于分泌的高峰期，此时通过血容量扩充，促使肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺等机制，血压升高明显，加剧了MBPS的程度。(3)血液流变学变化及内分泌体液因素等[9-10]。可见，MBPS是正常的生理现象。但随着年龄增长，大动脉的硬化、血管弹性减退、周围阻力增高等特点，加之高血压、糖尿病和吸烟等均导致血管内皮系统的调节能力受损，使大动脉的血管弹性功能降低，加剧血压升高，超过血压正常生理波动范围，造成MBPS过高。

3 影响MBPS的可能因素

3.1 年龄 Lee等[5]研究资料显示，老年组高血压患者MBPS的程度、24 h平均血压、脉压均明显高于非老年组，通过对动态血压参数、性别和体重指数等影响因素进行调整后，经多因素回归分析研究发现，年龄是MBPS的独立危险因素。因此对于老年高血压患者，尤其是存在心脑血管疾病危险因素的患者，应高度重视对MBPS的控制，以防发生心脑血管事件。

3.2 种族 不同种族人群间的MBPS存在着差异。Neutel等[11]研究显示，白种人MBPS程度比黑种人高，但黑种人的夜间血压水平却较高，而且高于白天水平，其危害性与MBPS相类似。

3.3 吸烟、饮酒、心理压力等因素 Neutel等[11]研究结果表明，吸烟、饮酒、心理压力等因素均会使MBPS的程度明显增加，并导致靶器官更易受损害。因此，对高血压患者在进行降压药物治疗时，有必要积极改善和控制有关的行为因素，提高降压效果。

3.4 睡醒后的运动强度 Leary等[12]研究资料显示，睡醒后的活动强度大小直接影响MBPS的程度，运动强度高可使MBPS明显增加。因此判断MBPS程度时，有必要考虑患者醒后的运动强度及持续时间。

3.5 空腹血糖 胡小亮等[13]对EH患者MBPS与心血管疾病危险因素的相关性进行研究后发现，空腹血糖是影响MBPS的主要危险因素。Shimizu等[14]观察458例高血压老年患者的临床资料，结果表明MBPS与空腹血糖水平关系密切。因此，对高血压合并糖尿病患者在给予降压药物治疗的同时，必须严密监控好空腹血糖水平，以便更好地降低MBPS，减少靶器官损害的发生。

3.6 季节温度 血压变异随季节的变化而波动。Modesti等[15]对6 404例高血压患者的血压与季节温度的关系进行研究，发现寒冷季节的MBPS程度较温暖季节高，提示寒冷季节更应注意监测MBPS，预防心脑血管事件的发生。

4 MBPS与心血管疾病的关系

4.1 MBPS与冠心病 高血压患者发生冠心病的危险性是正常血压者的2～5倍，且血压升高程度与冠心病发生率呈正相关[16]。Li等[17]对入选的5 645例患者进行了长达1.4年的前瞻性研究，发现MBPS是心血管事件(如心肌梗死)发生的重要而独立的危险因素。该研究为临床控制MBPS水平提供了强有力的依据。范泉等[18]收集93例拟行选择性冠状动脉造影的患者，运用非参数统计方法进行相关分析，发现冠心病患者MBPS水平与冠脉病变支数及冠脉狭窄积分呈正相关。梁金排等[19]对正常高值血压患者的研究表明，24 h平均收缩压及晨峰程度为冠状动脉病变独立影响因素，MBPS与冠状动脉病变程度密切相关。王学忠等[20]对高血压合并冠心病患者用药前行ABPM，常规采用Judkins法进行冠状动脉造影术检查，并运用Gensini积分法对冠状动脉狭窄程度进行评价，结果发现MBPS、脉压指数、24 h收缩压标准差、24 h最大平均动脉压与冠脉狭窄程度相关。苏炳新等[21]对252例拟诊或确诊冠心病患者进行研究，结果表明晨峰程度对冠心病冠脉狭窄有独立的预测价值。提示MBPS是增加清晨时段发生心血管事件(包括心源性碎死、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛等)的独立危险因素。茶春喜等[22]研究结果显示，冠状动脉病变支数以及冠状动脉病变积分与MBPS密切相关，提示MBPS是造成冠状动脉病变的主要影响因素。MBPS与冠状动脉病变的关系的研究对冠心病的诊治具有重要的临床价值。

4.2 MBPS与左心室肥厚 左心室肥厚是高血压的常见并发症，是高血压导致的心血管重构的主要表现形式之一。朱文娟[23]研究结果显示，EH患者左心室肥厚与MBPS现象存在相关性。Kario等[24]研究发现MBPS可促进左心室肥厚的进展并加速动脉硬化的形成。王菊飞[25]研究老年EH晨峰现象与左心室肥厚的关系，结果显示有晨峰现象者更易发生左室肥厚。李志刚等[26]研究显示MBPS 组的左心室质量指数相较于非MBPS 组有显著增高，说明MBPS可能是促进左室肥厚的危险因素之一，提示老年EH患者伴有清晨血压急剧升高更容易发生左心室肥厚，而引发左心室重构的可能原因与清晨交感神经兴奋性升高、左心室收缩期室壁应力增加有关。因此，在对老年EH患者进行降压治疗的同时，必须高度重视MBPS现象。在对清晨时段的血压上升幅度和速度进行严密监控的同时，采取积极有效的控制和降低MBPS治疗方法，以减少老年EH患者心血管危险事件的发生，为患者的身心健康提供强有力依据。

4.3 MBPS与心律失常的关系 左心室质量指数增加与Q-T离散度的增加呈正相关。Q-T离散度延长，易触发恶性心律失常。此外，心肌缺血时Q-T离散度增加亦是发生恶性心律失常的主要机制。MBPS发生的老年EH患者发生心律失常以房性早搏、室性早搏、心房纤颤较为常见。有研究资料显示[27]EH患者中Q-T离散度延长以晨峰组更为显著，Marfella等[28]的研究结果也同样证实了该结论。其机理可能是由于MBPS现象增加了心室肌复极的不稳定性，为折返激动的形成提供了条件，从而增大恶性心律失常发生风险，导致心脏骤停等危险性增加[29]。因此，对老年高血压患者应积极应用ABPM，尽早减轻血压负荷，遏制过度的MBPS，从而减少恶性心律失常事件发生。

5 结 语

MBPS的异常程度对靶器官损伤的影响是目前高血压研究的焦点之一。MBPS水平与高血压靶器官损害密切相关，可导致心、脑、肾等重要靶器官的损害，MBPS也可用于危险因素分层及预后的判断。因此，高度重视EH患者MBPS，了解MBPS的特点和治疗方法，积极实施合理的干预措施，具有十分重要的临床意义。但关于MBPS仍存在一些争议问题：(1)ABPM对判定晨峰状况及血压昼夜节律的可重复性差；(2)MBPS程度的病理阈值和判定标准尚未统一；(3)由于对过高MBPS的治疗效果不明显，目前尚无确切有效控制MBPS程度药物；(4)控制MBPS是否可逆转或减少靶器官损害；(5)对控制MBPS是否可预防恶性心脑血管事件的发生尚无明确定论。

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广西医药卫生科研课题(Z2015308)

孙中波(1962～)，女，本科，主任医师，研究方向：心电诊断学。

覃晓波(1973～)，女，硕士，主任医师，研究方向：心电诊断学，E-mail：604617479@qq.com。

R 544.11

A

0253-4304(2016)08-1132-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.23

2016-04-06

2016-21)