血府逐瘀汤治疗偏头痛疗效评价的Meta分析

李曼菲　谭文澜

【摘 要】 目的：评价血府逐瘀汤治疗偏头痛的治疗效果。方法：全面检索中国知网、维普数据库、万方医学网数据库以及外文数据库Pubmed。结果：将符合纳入标准的12篇文献中共573名患者作为Meta分析的对象。采用Cochrane协作网免费提供的Revman5.3专用软件进行Meta分析。结果显示12篇文献的总体疗效评价合并效应量OR=4.54，95%的CI为[3.06，6.73]，合并效应量检验：Z=7.52，P<0.01；10篇文献的治愈率评价合并效应量OR=2.96，95%的CI为[2.18，4.01]，合并效应量检验：Z=6.98，P<0.01。结论：根据现有证据，与其他药物相比，血府逐瘀汤对偏头痛的总体疗效及治愈率均较高。

【关键词】 血府逐瘀汤；头痛；Meta分析

【中图分类号】R255 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）22-0029-03

偏头痛是一种反复发作的头痛疾病。中医认为头痛是因头部经脉绌急或失养，致清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床表现的一种病症[1]。中医学认为通则不痛，痛则不通，故头痛的病机关键在于不通，不通则易气血瘀滞，常用血府逐瘀汤。清代王清任在《医林改错》中首创血府逐瘀汤，其所治之症目首条便是头痛，其曰：“头痛有外感，必有发热、恶寒之表症，发散可愈；有积热，必口干口渴，用承气可愈；有气虚，必似痛不痛，用参芪可愈。查患头痛者，无表症，无里症，无气虚痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”该方剂由桃仁、红花活血行滞、化瘀止痛，为君；川芎、赤芍助君活血祛瘀，牛膝逐瘀通经止痛，引瘀血下行，为臣；配当归、生地黄养血益阴、清热活血，使瘀血去而又不伤血；柴胡疏肝解郁，升达清阳，枳壳、桔梗、牛膝升降有度，行气宽胸，四药合用使气行则血行，此为佐；桔梗尚能载药上行，甘草调和诸药，为使药[2]；诸药合用，共奏活血祛瘀、行气止痛之功。血府逐瘀汤临床应用范围较广泛，可以治疗血瘀气滞、血行不畅所引起的胸痹心痛、头痛、失眠、郁病等。现代研究显示，其能改善血液流变性，改善微循环，扩张血管，增加缺血器官血流量，抗缺氧，缓解偏头痛[3]。本文旨在对血府逐瘀汤治疗偏头痛的临床随机对照研究进行系统评价，为其临床应用提供循证医学证据。

1 资料

1.1 检索策略 使用检索词“血府逐瘀汤”、“头痛”检索中国知网（1965～2014年收录的文献）、维普数据库（1988～2014年收录的文献）、万方医学网数据库（1998～2014年收录的文献）以及Pubmed（1978～2014年收录的文献），并检索了所有纳入文献的参考文献，检索词包括“血府逐瘀汤and头痛”。

1.2 文献纳入标准 ①研究类型：纳入随机对照试验（RCT）；②观察对象：西医诊断明确为偏头痛（依据国际上普遍采用的国际头痛协会的诊断标准ICHD-Ⅱ R1）[4]，中医明确诊断为瘀血头痛的患者；年龄在15～70岁不等；③原始文献内容中治疗组干预措施为血府逐瘀汤，设立西药对照组；④疗效标准：符合公认的疗效标准，用临床有效（痊愈、显效、有效、好转）和无效（无效）资料的人数作为疗效判定标准；⑤组间均衡性较好，具可比性。

1.3 文献排除标准 ①非临床随机对照试验；②动物试验；③个案、验案体会、研究进展及综述等研究类型文献；④原始资料头痛诊断不明确或继发性头痛如（头颈部外伤、青光眼、精神疾患等所致头痛），或脑神经痛、中枢性或原发性面痛，或合并急性或危重的疾病，有严重心、肝、肾功能异常者；⑤孕妇、低血压患者。

1.4 评价方法 数据提取内容包括：作者、发表年代、病例数、研究设计方案（随机方法）、方法学内容（隐蔽分组和盲法）、干预措施及方法（治疗组和对照组）、结局指标、研究结果、疗程及随访等。采用 Jadad 评分将纳入的文献进行评估，内容含随机分组序列的产生方法、双盲法及退出与失访。具体评分标准如下：提及随机1分，计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列2分；仅提及使用双盲法1分，描述了双盲具体方法，且被认为恰当者2分；详细描述退出和失访的病例数及退出理由者1分。满分为5分，0分文献不作为纳入研究，0～3分为低质量，3～5分为高质量。

1.5 统计学分析 运用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.3 软件对所提取的资料进行分析，计数资料用相对危险度（OR）及其各效应量采用95%CI表示，试验间异质性检验采用χ2检验。P>0.05为研究间无统计学异质性，无异质性者用固定效应模型合并分析，明显临床异质性则采用敏感性分析或亚组分析找出其影响因素。然而本研究并不存在异质性。判断是否存在发表性偏倚，采用“倒漏斗”图分析所收集的临床研究资料分布形态来衡量。

2 结果

2.1 纳入研究的描述 共检出相关文献999篇。 其中随机对照试验的文献有仅36篇，据纳入标准、排除标准及研究目的，经筛选，最后12篇文献[5-16]纳入，其中中国知网7篇文献[8-10，12-13，15-16]，万方医学网数据库5篇文献[5-7，11，14]，维普数据库0篇文献，Pubmed有0篇文献，共573名患者符合纳入标准而进入研究。

2.2 纳入研究的方法学质量评价 根据 Jadad 质量计分法，Jadad 质量计分RCT总分为7分（1～3 分为低质量，4～7 分为高质量），评价内容：随机分组方法是否恰当，随机分配方案是否隐藏；是否采用盲法；是否有研究对象失访、退出。

其中有1篇文献[5]使用了随机数字表法分类，余11篇文献仅提及“随机”分组，未描述具体方法，也有1篇文献[12]描述退出与失访。无报道适当的随机分配方案隐藏及使用双盲法。基线比较方面，有11篇文献[5-9，11-12，15-16]说明了“两组具有可比性”或“无显著性差异”，并进行了统计分析（报道了P>0.05），有 1 篇文献[16]提到了对照组有药物不良反应记录，有胃部轻微不适的反映。如下表所示为纳入研究的基本情况：

2.3 纳入文献的疗效 Meta-分析对12篇文献[5-16]的总体疗效评价：合并12篇文献的治疗频数为效应量，进行Meta-分析，结果见图1。

异质性检验，P=0.97，I2=0%，P>0.05，纳入的研究文献具有同质性，因此采用固定效应模型，OR=4.54，95%的CI为[3.06，6.73]，这表明治疗组和对照组的临床疗效差别有统计学意义。上图示，菱形符号位于OR=1中线右侧说明血府逐瘀汤治疗偏头痛的总体疗效率高于对照组。

图2 漏斗图形状知，图形左右呈不对称分布，未呈倒漏斗，示本研究所纳入文献存在一定的发表性偏倚。

2.4 纳入文献疗效的Meta-分析 对10篇文献[5-6，8-9，11-16]的治愈率评价：合并10篇文献的治疗频数为效应量，进行Meta-分析，结果见图3。

异质性检验，P=0.94，I2=0%，P>0.05，纳入的研究文献具有同质性，因此采用固定效应模型，OR=2.96，95%的CI为[2.18，4.01]。均表明血府逐瘀汤加减治疗组和西药对照组的治愈率差别具有统计学意义。图3示，菱形符号完全位中线右侧表明治疗组治愈率高于对照组。

3 讨论

中医学中头痛病因不外外感与内伤，病证有虚实两者，偏头痛属其中一种，而偏头痛病程长，忽犯忽好，迁延不愈，故多属内伤，久病多瘀，瘀血内停，属实证，故应用血府逐瘀汤加减活血祛瘀、通窍行气止痛，清窍得养，疼痛自除。

Meta分析结果显示，血府逐瘀汤治疗偏头痛疗效优于西医对照组，为其治疗偏头痛的疗效优势提供了理论依据，但同时在系统评价过程中也展露一些问题。首先，偏头痛多时作时止，缠绵日久，从中医角度，痛者久病必有瘀，故临床上血府逐瘀汤多用于治疗瘀血型头痛，其余证型均不适用，因此临证处方仍需四诊合参辨证论治，方能取得良效。其次，纳入的文献及其样本量并不多，纳入的临床研究质量并不高，与循证医学的要求存在较大差距，各项研究间诊断及疗效标准尚需规范，双盲法的运用尚少见，退出与随访亦较少提及，临床疗效指标多为症状等“软”件，长期随访等“硬”件较匮乏，漏斗图亦显示Meta-分析结果存在偏倚的可能，无疑系统评价的可靠性受到负面影响，因此对于血府逐瘀汤的远期疗效的安全性尚不能评定，大规模、多中心的RCT是Meta-分析所不能取代，且设计良好的多中心、随机双盲的临床试验方能提供准确数据验证血府逐瘀汤的临床疗效。循证医学作为严谨的、科学的临床实践及决策的研究证据，将所有设计良好的临床随机对照试验（RCT）的Meta-分析作为证明某种治疗方案（药物）的有效性和安全性最可靠的依据。然而由于大多数国内的文献质量并不高，因此提高RCT质量，是Meta-分析的关键。

中医作为祖国的瑰宝，发扬光大中医是国人的责任。在检索血府逐瘀汤治疗偏头痛的文献中尚未发现相关英文文献，由此，偏头痛作为国内外神经内科常见病，血府逐瘀汤的国际推广度有待加强。

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（收稿日期：2015.08.10）