从医案中浅析慢性便秘中医治疗的常与变*

姚晓玲　杨晓军



【医案医活】

从医案中浅析慢性便秘中医治疗的常与变*

姚晓玲1杨晓军2

1.广州中医药大学第一临床医学院(广州 510000)；;2.广州中医药大学第一附属医院脾胃病科(广州 510405)

摘要：目的随着饮食结构的改变、精神心理和社会因素的影响，我国慢性便秘的患病率逐渐上升。临证时，青年中医多茫然，主次不辨、常变难识，旨在为临床工作者理清辨证思路，先知常而后识变。方法从仲景“麻子仁丸”治脾约便秘出发，探讨便秘治疗之常，同时收集众多医家便秘之验案验方，并对各家治验进行整理研究。结果仲景治脾约便秘施润肠泻热、行气通便之法，对证治之以润，对症治之以通，兼泄热调气以佐之，对比各位医家可以发现，他们对于便秘的治疗基本与仲景治脾约便秘的法则大同小异，养阴润肠，行气通便是主导，只是各有侧重罢了，有侧重养阴者，有侧重调气者，调气又可分为调肝与调肺，故仲景治便秘之法可被视为“常法”。然有不循常法者，或从瘀血论治，或从痰浊论治，给临床的疑难问题提供了新的思路和方向，此可视为常中之“变法”。结论慢性便秘的治疗，临床上当知常达变，灵活化裁，提高慢性便秘的疗效。除此之外，亦须从整体观念的角度出发，对病人耐心教导，将调整生活方式，倡导合理的膳食、多饮水、运动以及建立良好的排便习惯作为慢性便秘患者的基础治疗措施。同时平衡七情，重视养神，促进身心和谐，从而达到中医“治未病”的目的。

关键词：慢性便秘；中医治疗；医案

慢性便秘是指以排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力为主要特征的消化系统病证，其病程至少六个月以上，是临床常见病和多发病，可归属于中医“大便难”“后不利”“脾约”“便秘”等范畴[1]。

随着饮食结构的改变、精神心理和社会因素的影响，我国慢性便秘的患病率逐渐上升。国外流行病学调查显示,在美国、英国和加拿大有10%～15%的健康人群受到便秘的困扰[2]。在我国，对社区人群进行的流行病学研究表明，我国成人慢性便秘的患病率为4%～6%[3～4]，并随年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%[5]。女性患病率高于男性，男女患病率之比为1 :1.22～1: 4.56。虽然慢性便秘作为临床常见病和多发病，然而青年中医因阅历和经验不够丰富，临证时难免茫然，思维容易出现混乱，主次不辨、常变难识，今为化繁求简，特收集众多医家之验案验方，并对各家治验进行整理研究，旨在为临床工作者理清辨证思路，以期先知常而后识变。

1　从麻子仁丸始论便秘治疗之常

众人皆知，汉·张仲景首立治脾约便秘的名方——麻子仁丸，其曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”浮涩相搏，即胃热盛与脾阴亏并见，胃强而脾弱，脾转输津液的功能被胃热所约束，使津液不能还于肠道，肠道失润而导致大便硬，即为脾约。可见脾约之“约”内涵有二：一为穷乏，指津液亏乏，脾无津液输布而穷乏；二为约束，指脾布津之功被胃之强阳所约束，津液不能还于胃肠。麻子仁丸是以小承气汤加麻仁、杏仁、芍药而成。方中麻仁味甘性平，功能滋脾阴、润肠道，还能兼补脾气；杏仁降肺气，润肠道；芍药养阴补血，诸药合用滋阴润肠，通便而不伤阴。故仲景治脾约便秘乃施润肠泻热、行气通便之法，对证治之以润，对症治之以通，兼泄热调气以佐之。

大道至简，笔者对众多医家便秘验案整理和赏析过程中发现，仲景老先生治便秘的思想，看似平淡如水，却为后人不断推崇，其思想痕迹无不贯穿于各个大医家便秘验案传薪中，由此让笔者深感仲景老先生授人以渔的良苦用心，同时也启发后世学者可以将仲景治便秘之法视为常法，亦即便秘治疗的经典和核心之法。以下为笔者收集整理到的众医家中可以作为抛砖引玉之用的经典便秘验案，在此分享同道，愿与大家一起窥探临床上便秘治疗的常与变。

2　识常达变

2.1医案浅析——识常广州中医药大学第一附属医院脾胃病科许鑫梅教授从事脾胃系疾病的临床与教学工作多年，在慢性便秘治疗方面有独到的经验和体会。本人有幸在其门下跟师学习，经常见便秘患者就诊之初多愁眉不展，苦不堪言，一二诊后则身心愉悦、感激连连，看到病人满意而归，许教授每每只是会心一笑，从不自诩医术之高超，于此之中，让跟师学习的我们无不对许教授医人治病的医德医术深感佩服。

归纳分析许鑫梅教授便秘验案中的临证用药，对于便秘的治疗，其认为当首分虚实，虚者健脾助运、以气为枢，实者滋阴润肠、补泻相宜。而临床所见便秘患者，以属虚者居多。便秘属虚者，脾胃虚弱，运化无力，清气不升，浊气不降，便秘遂生，是故见有大便秘而滞涩不畅，便质软烂，甚至虽数天不解便却不觉其苦者，必以健脾助运为首要治则。

跟师过程中，曾见许教授治疗一位慢性便秘患者，该患者女，36岁，因便秘10余年就诊，诉大便难解，4～5天1行，排便时先干硬后稀溏，量一般，有便不尽感，腹胀，平素自服泻药，一经停药则便难，纳眠欠佳，舌淡苔白腻，边齿印，脉细，辨证属脾虚气弱致大肠传导无力，方选四君子汤合枳术丸加减，方中重用白术达30 g以上，配枳实10～12 g为治。许教授认为白术小其制则健脾燥湿止泻，大其制则滋脾液健脾运，配合少量枳实则补中行滞，健脾助运之功大增，使脾气得复，津液自生，秘结随下。该患者坚持服药之第三诊时，喜诉大便已基本正常，再无腹胀纳差之苦，身心轻松，睡眠亦较之前明显改善，疗效满意。

总之，对于便秘的治疗，许教授主张从脾论治，注重生气，辅以行气，补润相兼，脾强则运健，脾约得解，大肠传导得力，升降协调，便遂自通。许教授深谙仲景脾约便秘之思想渊源，遣方用药不忘脾约之困，强脾气，养脾阴，为脾解约，用药看似平淡无奇，却每每解决临床上大多数问题，由此也验证脾约致便秘理论的正确性，其治疗便秘思想与仲景老先生不谋而合，是仲景老先生治疗便秘思想的集中再现。

整理分析王建平老先生的便秘验案一则[6]，其案中患者，男，38岁，素有支气管哮喘史，便秘一年余，始则解时虽艰涩不畅，但仍日行，后则延时渐长，至每旬必服生麻油以求一解。舌质暗红，根苔薄黄而腻，脉弦滑，乃肺失宣肃之机，行宣肃肺气之法，拟苏子降气汤合三拗汤加减，服5剂后，无明显影响，紫苏子增至30 g，服7剂，药后大便畅行，歇治一月，未见复闭。该验案亦是从肺入手，是对便秘取得有效治疗的一个临床实例，较之前有所不同的是，在常规的理肺通便之法疗效不佳时，王建平老先生加大了紫苏子的药量，仅此一个小小的调整，同样的方从无效变得有效，由此启示我们调肺对便秘治疗的重要性。

陆益民医案[6]所治患者乃属肝郁气滞，气机闭阻，致大肠传导失司者，该患者女，52岁，大便秘结反复发作已8年，3～5日一行，曾服果导、番泻叶等通便泻下药，仅收效于一时，药停，便秘如故，常因情怀不悦而加重。诊断为习惯性便秘。症见神疲，胸腹痞满，便秘纳差，心烦口干，夜寐不佳，梦多纷纭，舌质淡红，边见齿痕，苔薄腻，脉沉弦。施以疏肝解郁，顺气行滞之法。药用逍遥散加味，在原方基础上加上制香附和槟榔，以加强疏肝行气之功，5剂后便软，2日一行，腹胀减轻，精神纳食好转。前方既效，再服5剂，以资巩固，并嘱服逍遥丸半月善后，诸症悉平，便秘告愈。《素问·五脏别论》所云“魄门亦为五脏使”，陆益民老先生治疗此则便秘患者，很好的启发了我们便秘发生与五脏之间的相关性，告诫年青医生在临证时，切不可一叶障目，同时也提醒我们气机畅达在便秘病因病机和治疗中的重要性。

罗元恺验案[6]治疗妊娠便秘，曾用润肠及行气之剂无效者，该患者女，孕后大便数日一行，秘结难解，气短，少腹时有隐痛，舌淡苔少，脉细滑，曾用润肠及行气之剂，收效不大，罗氏认为当是气虚津少，传导失职所致。遂大剂量使用白术至60 g为主药，配生地黄30 g，厚朴6 g，药后而便通。此案值得注意的是，润肠通便与养阴润肠是有区别的，前者只是对症治疗而已，世人皆会用之，后者则是辨证施治，需审证求因，方可治病之本。

此外，课余学习中，笔者曾有幸拾得周福生教授便秘验案一则[7]，其案乃产后耗伤津血，肠枯失润者，该患者女，29岁，因产后大便干结四月就诊，患者产后四个月一直大便干燥如球，4～5天一解，伴食后脘腹胀闷，纳差厌油，矢气不爽，口舌干燥，面色苍白，曾服麻仁丸、便秘通等，未能奏效。舌淡白嫩，苔少，脉沉细。遵陈素庵《妇科补解·产后大便秘结方论》所论“产后大便秘结者，由产后去血过多，津液干涸，肠胃燥结，是以大便闭。” 辨证为津血不足，肠枯失润，拟增液汤加减。用玄参、生地黄、麦冬、黄精养阴生津润燥，佐以火麻仁、川厚朴行气润肠通便治之，经诊两次，诸症痊愈，随访半年，未再复发。细思该验案，清楚地发现周师治疗便秘，立足养阴润肠、行气通便之“常”，审证求因，随证施治，大方向上与仲景治脾约便秘之法有异曲同工之妙。

上述的各位医家，对比可以发现，他们对于便秘的治疗基本与仲景治脾约便秘的法则大同小异，养阴润肠、行气通便是主导，只是各有侧重罢了，有侧重养阴者，有侧重调气者，调气又可分为调肝与调肺，故仲景治便秘之法可被视为“常法”。

2.2医案浅析——达变然而，临床上亦碰到一些病人，他们在常规疗法下，始终难以见效，或仅取效于一时，无法彻底治愈，其后便秘困扰依旧存在。

例如，肖森茂先生医案[6]中治疗的顽固性便秘患者，该患者女，52岁，因顽固性便秘6年余来诊，其于1985年6月因急性化脓性阑尾炎行手术治疗，术后合并切口感染，出院后门诊换药，卧床休息，待卧床半个月时，大便开始秘结不畅，4～5天一行，但用果导或开塞露即可求得一解，医生嘱其多起床室内活动，多进食新鲜水果蔬菜，但仍大便秘结。待卧床月余时，切口虽愈，而大便秘结如羊矢，7～8天一解，每临厕累得肢麻，汗出心悸，常需数种通便方法并行才可免求一解。血压偏高，因便秘而增头晕头胀，睡眠不宁。曾服数十剂增液承气汤、麻子仁丸、济川煎等无疗效。诊时已5天未解大便，腹胀痛不适，尤以右下腹胀痛明显，口干，3～4天未通大便时饮食尚可，若6～7天仍不通便则纳减，小便尚可。苔薄白，舌质淡蓝，脉弦细。考虑到久卧伤血，伤血者，一为血虚不得濡润，二为气血瘀滞，证属血虚肠燥，气血瘀滞阻碍脾运之便秘。治则不仅要养血润燥，更需行气化瘀以通便，方用血府逐瘀汤加减，在原方基础上加全瓜蒌、决明子通便之品，服完2剂，大便一次，腹胀痛明显减轻，服完5剂时，大便又通畅一次，腹胀已基本消失。原方连服15剂，大便每日一行，均已通畅，血压也转平稳，头晕头胀消失，睡眠也较安宁，随访一年余，大便正常。

再者，王建平先生的医案[6]中，治愈的是一个湿聚成痰，痰浊阻于肠胃，阳气郁闭难伸而便秘的患者，该患者男，72岁，近两年来便秘已深，常逾周旬方得一解，但所解大便形状如常，纳食减少，体态丰腴，面色红润，辨证乃属痰浊暗阻腑气。治以化痰浊升清阳，佐健脾消导，5剂后，果得矢气肠鸣，纳增，上方加生何首乌20 g，又服7剂，大便已可3天一解，服至32剂，大便喜见日通，至此疗效满意收功。

此2例医案对便秘的治疗均不循常法，一个从瘀血论治，一个从痰浊论治，给临床的疑难问题提供了新的思路和方向，此可视为常中之“变法”。

3　小结

由此， 慢性便秘的治疗，除了考虑到大肠失润，传导无力，有时候还可以考虑到是否是大肠本身之外的一些原因，如某部位气机不畅波及大肠，或血瘀，或痰浊等亦可间接导致大肠传导失职，尤其是对常法治疗下疗效不佳的患者，变法未尝不可一试，临床上当知常达变，灵活化裁，提高慢性便秘的疗效。

便秘的发生是多因素综合作用的结果，与情绪紧张、疲劳、精神状态不佳等因素相关，而高脂低纤维素饮食、液体摄入减少、吸烟女性、低体重指数、文化程度低者更易发生便秘，滥用泻药可加重便秘。西医学认为，大便形成不足、肠黏膜应激减退、排便动力缺乏、结肠运动不协调、肠腔不畅等均可导致慢性便秘的发生。历代中医文献对便秘均有记载,《黄帝内经》称“大便难”，《伤寒论》分“阳结”“阴结”及“脾约”，后世有“风、气、寒、热、湿秘”及“风热燥”等学说，至清代《杂病源流犀浊》才首见“便秘”病名。中医学认为其发病机制在于大肠传导功能失常，过食辛热炙煿厚味，嗜饮酒浆，大肠积热；或情志郁结，或久坐少动，气机阻滞，腑气不通；或年高体弱，阳虚阴盛，阴寒凝聚，阳气不通，腑气壅遏；或病后，产后，劳倦内伤，气血津液亏虚，以致无力传送或肠道干涩，失调难下。因此将便秘分为虚(气虚、血虚、阴虚、阳虚)、实(脾胃积热、阴寒积滞、气机郁滞)两端,以实则泻之、虚则补之为治疗原则。

虽然大多数慢性便秘为功能性疾病，一般不会威胁到患者生命或使患者身体衰弱，但仍对许多患者造成较大的身心困扰。慢性便秘患者常伴发焦虑、紧张、抑郁等负性情绪，因此便秘症状的存在明显地降低了健康相关的生活质量，而且给患者个人及社会也带来了沉重的经济负担。此外，慢性便秘常伴随有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、疲倦和头痛等症状，若持续进展，也可导致一系列并发症( 如肛裂、直肠脱垂、粪便嵌顿、大便失禁及泌尿系统功能紊乱等)[8]。相关研究还表明，便秘在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等疾病的发生中有重要作用；在急性心肌梗死、脑血管意外等症时便秘可导致生命意外[9]。鉴于此，对于便秘患者，采取针对性、个体化的综合治疗和早期干预，进行生理-心理-社会全方位照顾，身心同治，对改善慢性便秘患者生活质量、促进患者健康将具有十分重要的意义，同时亦会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担。

综上所述，对于慢性便秘的治疗，作为青年中医，我们一方面广泛寻求和吸取众家之所长，在识常达变的基础上，临证时秉承中医审证求因、辨证施治的灵魂和精髓，寻求合理有效的中医治疗，一方面从整体观念的角度出发，对病人耐心教导，将调整生活方式，倡导合理的膳食、多饮水、运动以及建立良好的排便习惯作为慢性便秘患者的基础治疗措施。同时，平衡七情，重视养神，促进身心和谐，从而达到中医“治未病”的目的，正如《素问·上古天真论》所言：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来?”。

参考文献

[1]中华中医药学会脾胃病分会.慢性便秘中医诊疗共识意见[J].北京中医药,2011,30(1):3-7.

[2]Dennison C., Prasad M., Lloyd A., et al.The health-related quality of life and economic burden of constipation [J]. Pharmaco-economics, 2005,23(5):461-467.

[3]郭晓峰,柯美云,潘国宗,等. 北京地区成人慢性便秘整群、分层、随机流行病学调查及其相关因素分析[J]. 中华消化杂志,2002,22(10):637-638.

[4]熊理守,陈旻湖,陈惠新,等. 广东省社区人群慢性便秘的流行病学研究[J]. 中华消化杂志,2004,24(8):488-491.

[5]刘智勇,杨关根,沈忠,等.杭州市城区便秘流行病学调查[J]. 中华消化杂志,2004,24(7):435-436.

[6]肖森茂,彭永开,廖声俊.百家验案辩证心法[M].北京:中国中医药出版社,1998:234-244.

[7]陈冠林,罗琦,陈坚雄.周福生中医学验传薪[M].北京:中国中医药出版社,2012:245-248.

[8]熊理守,王艺霖,陈旻湖.慢性便秘的定义和流行病学[J].临床消化病杂志,2013,25(4):230-235.

[9]中华消化学会胃肠动力学组.我国慢性便秘的诊治指南[J].CGP中国全科医学,2005,8(2):119-121.

*基金项目：许鑫梅全国名医工作室资助项目

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.052

文章编号：1003-8914(2016)-05-0711-04

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-04-16)