“半表半里”的研究进展

师小茜　牛　阳



△指导老师

“半表半里”的研究进展

师小茜1牛阳2△

1.宁夏医科大学硕士研究生2013级(银川 750004)； 2.宁夏医科大学(银川 750004)

摘要：目的总结“半表半里”学说近10年的研究进展。方法对与近10年来“半表半里”学说相关的文献搜集、汇总、整理并总结。结果“半表半里”学说包含很多概念和理论，对指导临床有很重要的作用。对研究进展整理后发现，“半表半里”提出时用于解释“少阳证”寒热往来，但是不能将“半表半里证”与“少阳证”完全划等号。在后世医家研究中发现还包括“邪伏膜原证”“湿郁三焦证”。结论整理及研究“半表半里”学说对指导临床意义非凡，故因系统化“半表半里”学说。

关键词：往来寒热；少阳证；膜原；三焦

“半表半里证”是中医临床上常见的证候，而“半表半里”与表、里一样，都是《伤寒论》六经辨证的病位概念。但张仲景在《伤寒论》原文中并未明确提出“半表半里”一词，只有在第148条有“此为半在里半在外也”一句，以致有人至今认为不存在“半表半里”为病位概念，认为只不过是《伤寒论》中独有的一个病证名，表现症状以往来寒热、口苦、咽干、目眩为主。从金代开始文献中就有记载，“半表半里”的首次提出是在金·成无己的《注解伤寒论》，并把它作为一个病位概念、辨证纲领，为大多数人所接受。“半表半里”自提出后就广泛争论，近现代又有不少医家对其研究，以下为近10年来关于“半表半里”的研究进展。

1　“半表半里”的源头

自“半表半里”提出后，很多医家围绕着是谁提出来展开了争论[1]。目前，多数医家认为 “半表半里”是由金·成无己在《注解伤寒论》中提出来的，用来解释《伤寒论》第96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”在之后的条文中，成无己也多用半表半里概括少阳病位，如第264条少阳中风成无己注解为“邪在少阳，为半表半里”，265条少阳伤寒成无己注解为“邪客少阳，为半在表，半在里”，由此发展为后世的少阳病位为半表半里学说。而《伤寒论》148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有为证，悉入在里，此为半在里半在外也。”这段话为“半表半里”的雏形。但武冰等[2]认为“半在里半在外”恐非原文，可能为后人注解仲景文字混入。因据钱超尘教授考证，康平本为《伤寒论》的古传本之一，此传本在唐代继续流传至北宋，为林亿等校定《伤寒论》的底本。康平本痉湿暍、六经病、霍乱、劳复等章的内容和条序与宋本几乎完全相同，所不同的是康平本的经文有许多是低两格排印的，有许多条文有小字旁注和小字夹注，而宋本把低两格的条文一律上升两格刊刻，把小字旁注和小字夹注一律作为正文刊刻。

2　“半表半里”内涵

“半表半里”究竟为何物？它的定位又是何处？王博[3]认为，人们对半表半里的解释有三，以经络解释，半表半里为少阳经出表入里的门户；以特定病位解释，半表半里为膜原；以八纲解释，半表半里为表之里、里之外的病位。苏云放[4]认为，所谓半表半里，并非一半表证，一半里证，而是不表不里，介于表里之间。就病位来说，处于太阳证之里，阳明病之外；就其病势来说，处于由表入里的过渡阶段；就其病机来说，处于寒郁化热的渐变状态。陈林榕[5]研究发现第264条少阳中风成无己注释为“邪在少阳，为半表半里”，265条少阳伤寒成无己注释为“邪客少阳，为半在表，半在里”，由此发展为后世的少阳病为半表半里学说。且他认为，“半表半里”可以理解为既不在太阳之表，又不在阳明之里，也不一定在太阳之后，阳明之前，而是三阳病中一个独立的证候类型，是邪正分争、病势进退的一个转折点。郑兴刚[6]研究认为，《伤寒论》中“半在里半在外”是指其脉证一部分属于“外”，一部分属于“里”，而不是指某两个脏腑或经脉之间的具体位置。易自刚[7]研究“半表半里”后发现，太阳属表，阳明属里，少阳属于半表半里，当居于太阳与阳明之间。

2.1“伤寒少阳证”与“半表半里”“少阳”一词早在《黄帝内经》中就有记载[8]，少阳在传统医学中分别涉及到六气、脏腑、经络、气化及病症五个方面的涵义：第一，就六气来说，少阳代表六气中的火(相火)；第二，就脏腑来说，少阳代表脏腑中的胆和三焦；第三，就经络来说，少阳代表足少阳胆经和手少阳三焦经；第四，就气化来说，少阳为人体气机升降出入开阖的枢纽；第五，就病症来说，少阳代表外感病中的少阳病。

有的医家认为“半表半里”就是专指“伤寒少阳证”。因“半表半里”最早就是由成无己注解少阳证病机时提出的。但陈嘉斌等[9]认为，“半表半里证”虽然源于《伤寒论》，源于六经辨证之演化，但是两者不可以相互混淆。“半表半里证”隶属八纲辨证体系，主要表示疾病的病位，客观反映疾病的进展，反映疾病整体的情况，包括病机、疾病进展、病变、病位等多个因素，是一个相对模糊的疾病认知概念；而少阳病当为邪热搏胆所致，实为虚实夹杂，病位广泛之病，其主半表半里，亦为广泛模糊之概念。田永衍[10]认为，张仲景在提出小柴胡汤时，是斟酌之意，说明小柴胡汤是选择之一，并非唯一选择。后世误将选择之一作为唯一选择，从而认为半表半里证就是少阳证。这种提法，一方面限制了对半表半里证其他治法选择的考虑，另一方面也将此处具体意义上的半表半里证转换为一般意义上的少阳病，将意义域不等的概念之间相互转换，扩大了转换前概念的内涵和外延，使人产生错误的解读。

2.2邪伏膜原证虽然“半表半里”并不是《伤寒论》的原义，但温病学家开创了关于少阳、膜原、三焦等一系列以半表半里学说为根基的系统，丰富了对“半表半里”的探索。

“膜原”一词最早出现在《黄帝内经》。对于“膜原”的概念、实质、部位，历代医家观点各有不同。廖天源[11]认为，一是膜原的具体部位在上焦胸腔内，横膈膜以上和胃上口脂膜处；二是膜原属于半表半里。张宏瑛[12]认为，一是膜原为邪气停著的特殊部位，介于卫表与五脏之间，为薄皮隔膜；二是与肠胃相联系，上连于宗筋；三是其分布范围较广，为邪气结聚较为深的层次；四是邪气如停著于膜原，会导致邪气不能与卫气相行，而从卫表排出，病邪弥漫，故病势甚重。高嘉骏等[13]认为，膜原既是病邪的潜伏之地，同时也是病传的始动之所。王昀等[1]认为吴又可在《瘟疫论》中将“膜原”定位在半表半里，薛生白《湿热论》中不仅把膜原定义为半表半里，且认为湿热病可以从膜原半表半里论治。

2.3湿郁三焦证“三焦”源于《黄帝内经》，为六腑之一。自《难经》提出了三焦是“有名无形”。三焦的实质及形态一直都是历代医家争议之处，大体概括为“有名有形”及“有名无形”。陈启兰等[14]认为三焦是“有名有形”。“上焦”为胸膜、心包膜；“中焦”为胃和小肠等消化道黏膜及相关腹膜；“下焦”为大肠黏膜和肾小球与肾小囊之间组成的滤过膜及相关部分腹膜。张天洪等[15]认为，在《黄帝内经》中三焦作为六腑之一，必有其特定的形态结构和生理功能，而三焦的实质就是网膜、肠系膜、输尿管，并涵盖了腹腔的淋巴系统。彭荣琛等[16]认为三焦为“有名无形”，“无形”是指在西医解剖学上找不到类似的对象，中医所说的脏腑都是没有独立形态的，所以三焦和其他中医脏腑一样，都是“有名无形”的。

清·叶天士《温热论》中云：“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。”那么邪留三焦，为何犹如伤寒中少阳病？三焦为何属于半表半里？苏云放[4]认为，从人体横断面切入，从体表最外透视，由浅入深，分为九层，分别为：玄府膜、分肉膜、腠理膜、经络膜、膜原、胃·六腑膜、脾·五脏膜、骨膜、髓海·脑膜。把其中腠理膜、经络膜、膜原这三层人体膜结构合称为三焦“焦膜”，确立了外不在玄府膜、分肉膜，内不在胃·六腑膜的人体半表半里三焦焦膜结构。

3　“半表半里”证治

田永衍等[17]认为，自金代成无己《注解伤寒论》提出“半表半里”的概念，又曰“小柴胡为和解表里之剂”始，关于外感热病“和”法的探讨似乎就主要沿着“半表半里”的道路前行，代表性的医家及理论有四：其一即成无己之“和解少阳”法；其二为吴又可之“疏利开达”法；其三为叶天士之“分消走泄”法；其四为俞根初之“和解三焦”法。“半表半里证”中最显著的特征为往来寒热。其定义在“十一五”国家级规划教材新世纪第二版《中医诊断学》[18]中为：“病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争，互为进退的病理反映，为半表半里证寒热的特征。” 黄开颜[19]研究发现，往来寒热的成因为邪气侵犯少阳半表半里之地，影响正常气机出入，表里出入失常的表现。李心机[20]认为，患者有“寒”与“热”交替出现的感觉，是由于伤寒发病经过五六日之后，邪气由表深入，与正气相搏。正邪纷争于“半在里，半在外”，互为进退；正胜邪退，邪退于“半在外”则(发热)恶寒，正退邪进，邪进于“半在里”则(不恶寒)反发热。如此进退交互，寒热休作，故表现为往来寒热。肖相如[21]对《伤寒论》研究发现，往来寒热的原因是正邪分争，正邪分争的原因是，正气不足，正邪皆衰，正气虽能抗邪，但却无力鼓邪外出，邪气虽能侵袭人体，但也不能长驱直入。葛慧玲[22]对《伤寒论》条文研究发现，以胸胁为主证的条文有24条，如胸满、胸烦、胁满、胁痛、胸胁痞满、胸胁苦满等；以心、心中为主证的条文有32条，如心烦、心悸、心乱、心动、心痛、心中懊恼等；以背恶寒为主证的条文有2条；以咽喉为主证的条文有17条，如眼干燥、咽痛、咽喉烂等；另外还有以小便为主证的条文。这些上至咽喉，前有心胸，后为心背，旁大两胁等以胸腹腔主要脏器系统出现的症候群构成了半表半里的范畴。

3.1“伤寒少阳证”伤寒少阳证，见往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。苟浩等[8]认为少阳病常兼他经为患，故仲景创柴胡类方和解之。柴胡类方包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤6方。其中，小柴胡汤为和解少阳的主方，若少阳兼阳明腑实，则用大柴胡汤；少阳里实误下，则用柴胡芒硝汤；若兼太阳表证，则用柴胡桂枝汤；若夹痰饮，则用柴胡桂枝干姜汤；若兼痰热内扰，三焦壅滞，则用柴胡加龙骨牡蛎汤。且应注意，在治疗少阳证时，要禁汗、吐、下三法。沈英[23]认为，“口苦、咽干、目眩”为少阳病的提纲证候。在临床上，只要脉弦，兼有少阳症状，都可以判断为少阳病。少阳病的核心病机为肝胆郁热，治宜清泄胆经火热，用小柴胡汤。聂纯瑜等[24]认为，少阳病有向表、向里两种趋势，最易与太阳、阳明形成合病、并病，小柴胡汤为和解少阳的基础方。

3.2“邪伏膜原证”邪伏膜原证，见寒热先后、发如疟状，舌苔白厚满布，胸膈满闷痞胀。苟浩等[8]认为，邪伏膜原用药特点为禁汗、下、滋腻；重用辛燥雄烈之品，佐以芳化苦降、凉而不腻之味。张宏瑛[11]把邪伏膜原证分为疟邪或湿热疫邪伏于膜原、痰湿阻遏膜原，潜伏于膜原之伏邪发作，或从外解，或从内陷，从外解者多为顺证，从内陷者多为逆证。二者都认为，吴又可创制的“达原饮”为“开达膜原”的代表方，以透达膜原，开通郁阻。

3.3“湿郁三焦证”王博[3]认为，邪郁三焦证，见寒热如疟，午后身热加重，入暮尤剧，天明得汗诸症稍减，但胸腹灼热始终不除，口渴心烦，脘痞呕恶，舌红苔薄黄而腻，脉弦数。治以蒿芩清胆汤加减[19]。“邪留三焦”之实质是湿热邪气既不在卫表，亦未入营血，徘徊流连气分又未入于阳明之腑，故其“三焦”亦有表里之半的意味。俞根初创制的“蒿芩清胆汤”为“分消走泄”的代表方，清胆利湿，和胃化痰。

4　结语

综上所述，自成无己提出“半表半里”后，后世医家对“半表半里”从各个角度进行阐释。现总结如下。(1)“半表半里”由成无己提出，并非《伤寒论》原意。(2)“半表半里”并不是专指某一脏某一腑，也没有特定部位，它是一个相对的概念，有表才有相对的里，且属于既在表又在里。(3)虽然“半表半里”的提出时用于解释“少阳证”寒热往来，但是不能将“半表半里证”与“少阳证”完全划等号。在后世医家研究中，发现“邪伏膜原证”“湿郁三焦证”均可以出现寒热往来，故此“少阳证”是“半表半里证”，而“半表半里证”不是“少阳证”，它还包括“邪伏膜原证”及“湿郁三焦证”。(4)在治疗“半表半里证”宜用“和法”，“和法”不仅指“和解少阳”还包括“疏利开达”“分消走泄”“和解三焦”等。目前，对于“半表半里”学说研究仍是集中在“半表半里”的定位，“半表半里”与少阳证、膜原及三焦的关系。如何将与“半表半里”有关的证候加以整理，清晰的分类以解决“半表半里”部位、概念等之争，并在此基础上进一步总结出以“半表半里”为中心的半表半里-少阳-膜原-三焦系统，以指导“半表半里”辨证的临床应用，从而使“半表半里”由单纯外感热病发展为“半表半里学说”及提高“半表半里证”的临床治疗效果是今后研究的重要任务。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.071

文章编号：1003-8914(2016)-05-0750-04

收稿日期：(本文校对：吴东芮2015-03-31)