谈“肺肠相关”对承气汤及其类方临床应用的指导

徐晓琳　李鹏英　王雪茜　程发峰

100029　北京中医药大学基础医学院[徐晓琳(硕士研究生)、李鹏英、王雪茜、程发峰]



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谈“肺肠相关”对承气汤及其类方临床应用的指导

徐晓琳李鹏英王雪茜程发峰

100029北京中医药大学基础医学院[徐晓琳(硕士研究生)、李鹏英、王雪茜、程发峰]

【摘要】“肺肠相关”理论是中医藏象学说的重要组成部分，一直有效地指导着中医临床实践，本文旨在回顾《伤寒论》及历代医家对承气汤及其类方的临床应用，无论肠病及肺、肺病及肠还是肺肠同病，以“肺肠相关”为指导思想以处方用药，既取得了良好的临床疗效，又扩大了经典方剂的临床使用，丰富了中医学异病同治的理论内涵。

【关键词】肺肠相关；肺病及肠；肠病及肺；承气汤；类方

肺肠相关理论首见于《黄帝内经》，《灵枢·本输》曰：“肺合大肠。”《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，……上膈属肺……”“大肠手阳明之脉，络肺，下膈，属大肠……。”《素问·咳论》曰：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢。”《灵枢·四时气》曰：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”肺与大肠，一脏一腑，一阴一阳，一表一里，关系相当密切，此理论不仅在历代典籍中论述颇多，而且在长期的临床实践中也得到了充分证实。

承气汤及其类方在临床上恰当的诠释了肺肠相关理论，承气汤是《伤寒论》中下法的代表方剂，《伤寒论》虽未明确指出肺与大肠互为表里，但从太阳病与阳明病的证候论述之中，却可以探寻到较多关于肺肠关系的体现和运用。承气汤类方是在承气汤基础上进行加减，在治法上有所拓展，有效指导临床。本文旨在谈论“肺肠相关”对承气汤及其类方临床应用的指导。

1肠病及肺

1.1肠病及肺，出现肺系见证

《伤寒论》中体现肠病及肺的条文主要集中于第208、212、242条，《伤寒论》208条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之”。《伤寒论》212条“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服”；《伤寒论》242条“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”，均论述了阳明燥热腑实所致的肺气不利、喘满、短气的证治。阳明燥热内结，腑气不通，则腹满，因“肺与大肠相表里”，腑气壅滞，上攻于肺，影响肺之宣降，则短气，腹满而喘，方用大承气汤，荡涤肠胃，使塞者得利、闭者得通，腑气通畅则肺气宣降之机调和。杜超等[1]以大肠腑实证所致肺损伤患者为研究对象，治疗以通里攻下为主，采用清肺承气颗粒，显著减轻此类患者的肺损害与病情严重程度，并可改善此类患者的预后。本研究为进一步阐释“肺与大肠相表里”这一中医理论打下了基础。

1.2肠病及肺，无肺系见证

麻子仁丸是用来治疗病势较缓的阳明腑实证，具有润肠泻热、行气通便之功效，在其临床表现中无相关肺系见症，仲景仍以杏仁配伍麻仁、芍药等品，以润肠通便，但润肠药众多，仲景为何用杏仁与麻子仁配伍呢？《金匮要略集注》注释“走马汤”时云: “用巴豆极热大毒峻猛之剂，急攻其邪。佐杏仁利肺与大肠之气，使邪从后阴一扫悉除，则病得愈。”[2]《伤寒经解》亦云: “杏仁以利肺气，肺与大肠为表里，肺气调，则肠润而便行也。”[3]杏仁肃肺降气，因肺与大肠相合，肺气降有助于通便，利肺与大肠之气才是麻子仁丸中用杏仁之本意，宣肺利肠，使邪从大肠泻出，非独润也[4]。《伤寒六书》中的黄龙汤在用承气以逐实，当归、人参以助气血的同时，桔梗开提肺气，肺气开则大肠气也顺。谢东宇[5]自拟益肺润肠方治疗老年功能性便秘，药物组成：黄芪20 g、太子参20 g、白术20 g、火麻仁15 g、生何首乌15 g、玄参12 g、麦冬12 g、肉苁蓉12 g、菟丝子12 g、枳壳10 g、杏仁10 g、桔梗10 g、牛蒡子10 g、炙甘草6 g。方中黄芪为补益脾肺之要药, 加太子参、白术以增强补气之力, 太子参补气阴, 白术有通便作用; 火麻仁、生首乌、玄参、麦冬滋阴润肠通便; 肉苁蓉、菟丝子既可润肠通便, 又可使阴得阳助, 津液升腾, 化源不竭; 杏仁、桔梗、牛蒡子宣降肺气, 加枳壳理气, 以助宣肺之功, 牛蒡子可升可降、善通大便, 有滑肠通便、伤脾败胃之弊, 与太子参、白术、黄芪同用, 可去其弊; 炙甘草益气, 调和诸药。诸药合用, 益肺润肠, 肺气肃降, 传送有力, 肠腑复润, 而大便自通。

综上所述，张仲景治疗肠病引起的喘证分两种情况：一是通肠为主，以大承气汤为代表；一是通肠的方剂中加杏仁，以麻子仁丸为代表。以上两种治法均体现了“肺肠相合”。后世医家在针对肠病及肺的见证主要是在承气汤基础上加上清肺、宣肺之品如杏仁、半夏、桔梗、瓜蒌等；大黄苦寒，入胃、大肠、肝经，泻热毒，荡积滞，行瘀血；杏仁苦温有小毒，入肺、大肠经，祛痰止咳，下气平喘，润肠；桔梗苦辛平，入肺经，宣肺，祛痰，利咽排脓。

2肺病及肠

《太平圣恵方》的紫苑散，主要治疗肺脏壅热，心胸满闷，嗽逆食少，大肠不利，是承气汤类方中肺病治肠的典型。《保命歌括》的凉膈白虎汤，主要治疗上焦积热，肺胀而咳，胸高上气而渴，用药方面使用凉膈散合白虎汤，韩胜保[6]常用凉膈白虎汤治疗小儿哮喘，肺与大肠相表里，互为影响，大肠之气通畅下行，肺气方得肃降。大肠积热，上逆之肺气无下降之机，故治宜清肺通腑。以硝黄清热攻滞，以行大肠积热，栀子、连翘助白虎清泻肺胃胸膈之邪热，竹叶、薄荷透邪外出，故肺热得清，肠滞得去，气机宣降得畅，咳喘自平。赵淑颖[7]认为，内科急性感染性疾病如急性肺炎、上呼吸道感染、CPHD急性发作期等，给予清热解毒治疗的情况下，根据“肺肠相关”理论，在治疗时配伍通腑法，可以加速降温除热，减少中毒症状，扭转病情。刘玮虹等[8]将“肺肠相合”理论应用到小儿哮喘病中的治疗，哮喘是小儿时期常见的呼吸系统变态反应性疾病，临床以发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状为主要表现，并根据中医藏象学说“肺与大肠相表里”的关系，急性期辨证施治，运用通腑法治疗小儿哮喘，或清下或温下，通腑祛痰，降逆平喘，在临床应用中取得了较好的疗效。

综上所述，多种肺系疾病和肺的证型均可以传及大肠，引起大肠病变，最常见的证型为肺热移肠，肺肠气机阻滞。治疗上治肺为主兼顾大肠，用药主要为黄芩、杏仁、瓜蒌、栀子、知母、石膏配伍大黄、芒硝等，其中黄芩用意主要是清肺热，瓜蒌与杏仁配伍，润肺肠之燥。

3肺肠同病

俞根初的陷胸承气汤主治病证表现为胸膈痞满而痛，大便秘结，脘腹胀满，苔黄而腻，脉沉滑实，治宜清热泻火，化痰通便，在治疗上只开痰热互结则燥热不行、单泄阳明腑实则痰热不去，俞根初合并小陷胸汤、大承气汤二方，君以栝蒌仁、半夏，辛滑开降，善能宽胸启膈；臣以枳实、川黄连，苦辛通降，善能消痞邪满。然下既不通，必壅乎于上，又必佐以芒硝、大黄，咸苦达下，达到上开痰火、下通壅闭、上下兼顾之目的，肺与大肠肃降有权则邪热自解[9]。吴鞠通以三承气汤为基础，加减变化成诸多类方，代表肺肠同治的典型方剂为宣白承气汤，承气合小陷胸汤，其中宣白承气汤是从承气汤之意，加麻杏石甘汤衍化而得，方中生石膏清泄肺热；生大黄泻热通便；杏仁粉宣肺止咳；瓜蒌皮润肺化痰，诸药同用，共奏宣上通下，开肺通腑之功，使肺气宣降，腑气畅通，痰热得清，咳喘可止，吴鞠通称为脏腑合治法。承气合小陷胸汤即小承气加小陷胸汤而成，主治温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，痰涎壅甚之证，在这种热结痰聚，上中同病的情况下，如不急予开泄，必将延及下焦而损伤真阴。若单用承气，恐药过病所，故用小承气汤合小陷胸汤，既开太阴痰结，又泄阳明实热，上、中两焦兼治[10]。刘弼臣等[11]用宣肺通腑法治疗小儿病毒性心肌炎，由于热邪炼液, 痰闭肺窍, 扰动心神, 急当宣肺清热, 涤痰通腑, 可用宣白承气汤加丹参、苦参、蚤休、万年青、黄芩、山桅等, 方中杏仁、石膏、黄芩清热宣肺; 栀子、丹参宁心除烦;苦参、蚤休、万年青调节心律; 瓜萎、大黄涤痰通下。此时不宜单用开肺之法, 因痰热壅肺, 则肺气胀满, 气机将绝, 开之则愈促其肺气闭绝, 犹如扬汤止沸, 加重心阴耗损, 不如釜底抽薪, 急下存阴, 通利大肠, 减轻肺之壅塞。

4结语

肺肠同病时根据轻重缓急判断治疗先后，并在承气汤及其类方中学习用药规律，掌握肺肠同病情况下用药偏颇，并且学会处理相关变证。通过以上论述，应该在“肺肠相关”理论指导下扩大承气汤及其类方的应用范围，以提高临床疗效。

参考文献

[1]杜超，傅强，崔乃强，等. 清肺承气颗粒对“大肠腑实证”所致ALI /ARDS患者的治疗作用[J].世界中医药，2014,9(4):404-408.

[2](日)山田业广．金匮要略集注[M]．郭秀梅，崔为，点校. 北京:学苑出版社，2009: 131．

[3]姚球著，查炜，陈守鹏．伤寒经解[M]．上海: 上海科技出版社，2004: 199．

[4]杨玲玲，纪立金，李凌空，等，从肺与大肠相表里看仲景妙用杏仁[J].辽宁中医杂志,2011,38(2):247-249.

[5]谢东宇. 益肺润肠方治疗老年功能性便秘临床观察[J].山西中医,2010,26(7):17-18.

[6]韩胜保. 凉膈白虎汤加味治疗小儿哮喘[J].吉林中医药,1981,3(11):32.

[7]赵淑颖.通腑法在内科急性感染性疾病的临床应用[J].中西医结合杂志,1982,2(2):90.

[8]刘玮虹，邢向晖.浅谈通腑法在小儿哮喘中的应用[J].中医药临床杂志,2015,27(6):772-773.

[9]徐荣斋. 重订通俗伤寒论[M].北京：中国中医药出版社，2011:65.

[10]徐树楠，王亚利，杨子，等.温病条辨[M].石家庄：河北科学技术出版社,1994:86-94.

[11]刘弼臣，郝珍.从肺卫论治小儿病毒性心肌炎的经验[J].中国医药学报，1990,5(2)：44-46.

(本文编辑： 韩虹娟)

(收稿日期：2015-07-30)

【中图分类号】R254

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.010

作者简介：徐晓琳(1989- )，女，2013级在读硕士研究生。研究方向：张仲景方证理论。E-mail：xuxiaolin0502@163.com通讯作者： 程发峰(1982- )，博士，助理研究员。研究方向：中药神经药理学。E-mail：fafengcheng@gmail.com

基金项目：国家自然科学基金(81303260)