表面抗原阴性HBV感染诊治进展

东冰　刘娜　靳永胜　李春霞　徐光华



表面抗原阴性HBV感染诊治进展

东冰刘娜靳永胜李春霞徐光华

WHO(世界卫生组织)报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。我国现有慢性HBV感染者约9 300万人，肝硬化和HCC患者中由HBV感染引起的比例分别为60%和80%[1]。HBsAg阳性CHB(慢性乙肝)患者容易通过常规检测手段被发现，而HBsAg阴性的HBV感染者因HBsAg转阴或检验手段限制等诸多原因不易被发现，但其早在1970年发现化疗后乙肝病毒再活动时就被证实是存在的[2]，且目前研究显示HBsAg阴性的HBV感染也可导致肝衰竭、肝硬化或HCC发生。现就HBsAg阴性HBV感染者的范围、流行情况、发生机制、临床预后及治疗进展做如上综述。

一、 HBsAg阴性HBV感染者的范围

HBsAg阴性的HBV感染包括隐匿性乙肝(occult hepatitis B virus infection)和假性隐匿性乙肝。2012版的EASL(欧洲肝脏研究学会)慢乙肝管理临床实践指南指出，隐匿性乙肝(OBI)是指HBsAg阴性，肝组织中存在乙肝病毒，但血液中检测不到HBV DNA或存在低载量HBV DNA(<200 IU/mL)[3]。而假性隐匿性乙肝是指由于乙肝病毒逃逸突变产生修饰过的HBsAg，常规方法检测不到，但血清中HBV DNA量高于显性乙肝病毒感染。假性隐匿性乙肝其HBeAg往往可检测到，HBV DNA量高，临床表现与HBsAg阳性CHB相同，易确诊，以下重点说明隐匿性乙肝。

有学者认为，隐匿性乙型肝炎代表HBV感染个体自然史中的HBsAg阴性阶段，抗-HBc可终身存在，血清中伴或不伴有抗-HBs和(或)抗-HBe存在。其包括以下几种情况：自限性的急性乙型肝炎，HBsAg阳性的慢乙肝患者通过抗病毒药物治疗后HBsAg阴转，HBsAg阳性的慢乙肝患者未经治疗HBsAg自然阴转，还有一部分患者既往从未发现HBsAg阳性，因为感染肝细胞的病毒数量极少，不能诱发机体免疫应答，一直表现为隐匿状态，血清乙肝标志物可全阴性[2]。另外，一些同时存在的其他感染因素可抑制HBV的活动，表现为隐匿性乙型肝炎，尤其是在HCV合并HBV感染的个体中，隐匿性乙型肝炎表现为高流行情况[4]。

对于上述HBsAg阳性的慢乙肝患者HBsAg自然阴转的情况，属于慢性乙肝感染自然史中的HBsAg阴性期。2012版的EASL慢乙肝管理临床实践指南将CHB感染自然史划分为免疫耐受期、HBeAg阳性免疫激活期、非活动性HBV携带期、HBeAg阴性慢乙肝期、HBsAg阴性期。HBsAg阴性期是自然史中到目前为止最后一个被认识的阶段。指南中指出，在该期，HBsAg消失后，肝组织中存在可检测到的低水平复制的病毒，血清中HBV DNA检测不到，同时抗-HBc和(或)抗-HBs阳性[3]。

OBI存在的分子学基础为肝细胞内HBV cccDNA的终身持续存在，但在使用免疫抑制治疗或进行化疗时，可导致HBV再激活，表现为HBsAg阳性[5]。

二、流行情况

有资料显示，不明原因肝病患者中，隐匿性HBV感染率为20.22%[6]。自限性的急性乙肝患者一般情况预后良好,但其是否会出现乙肝病毒再现，取决于患者是否使用免疫抑制剂，有无合并血液系统疾病，机体免疫状况等，而其再现的乙肝病毒会不会导致HCC，目前暂未发现相关报道。对于既往有明确CHB的HBsAg阴转患者，其发生乙肝病毒再现的相关报道亦不同：Soeung等[7]在对HBsAg阴性HCC患者中HBV再激活的研究中，109例HCC患者(排除HBsAg阳性及血清HBV DNA阳性)，其中23例患者有明确的既往CHB病史，86例患者无乙肝病史，这些患者均予以TACE(肝动脉化疗栓塞术)，发现有CHB病史的HCC患者1年、2年乙肝病毒再现率为24%、57%，而无乙肝病史患者为2.5%、7.5%，差异具有统计学意义。另外该研究中46例对照组中，均为HBsAg转阴患者，未发生HCC；对于HBsAg自然阴转的CHB患者，如果在肝硬化发生之前HBsAg转阴，将会降低肝硬化、肝功失代偿及HCC的发生风险，而如果HBsAg转阴时已经存在肝硬化，患者将仍然存在发生HCC的风险，仍需要监测[8]。还有研究显示，在CHB患者发生HBeAg血清学转换后，每年约有0.5%～1.0%发生HBsAg清除，而HBsAg消失10年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA[9]；而使用药物HBsAg阴转的CHB患者，干扰素和核苷类似物治疗后HBsAg再次出现的情况也有所不同。在干扰素治疗CHB患者HBsAg转阴后复发的研究中[10]发现：5名CHB患者使用干扰素治疗3～15个月不等，在开始治疗后3～18个月HBsAg转阴，从治疗开始随访30个月，后出现HBsAg、HBV DNA转阳，考虑可能与干扰素疗程及基因型等相关，但核苷类似物与干扰素治疗后HBsAg转阴情况有无差异，尚未见到报道；Minuk等[11]检测487名HBsAg阴性居民，发现在HBV血清学标志物阴性人群，HBV DNA检出率为8%；在HCV合并HBV感染的个体中，由于缺乏大数据研究，确切的人数尚不明确，但是由于乙肝合并并丙型肝炎病毒感染时，常表现为隐匿性，合并感染的数量远远被低估。不同国家资料显示，HBsAg阴性的合并感染情况为10%～15%不等，另外2%～10%为HBsAg阳性的合并感染[12]。

另有关于OBI研究发现，肝功能异常组的OBI发生率明显高于健康对照组，差异有统计学意义(11.3%～35.1%)[13]，与前述不明原因肝病患者中，隐匿性HBV感染率不同，主要是由于试验方法及试剂灵敏度不同，不同资料相关的检出率不同。目前对于CHB患者的管理， 2015版美国慢乙肝感染管理指南[14]及 WHO(世界卫生组织)慢乙肝管理指南[15]均推荐高灵敏的检测方法检测HBV标志物及HBV DNA，美国雅培公司ARCHITECT i2000SR化学发光微粒子检测技术对于HBsAg最低可检测到0.05 IU/mL，其实时荧光定量PCR法对于HBV DNA可检测到10 IU/mL，使用高灵敏检测方法可提高对HBsAg阴性HBV感染者早期发现及诊断。

三、发生机制

HBsAg表达降低、产生缺陷，致抗原性和免疫原性改变，可导致常规方法检测不到，导致HBsAg呈阴性。HBsAg(S蛋白)由226个氨基酸组成，分为三个区，N-端(1-99)，MHR(major hydrophilic region 主要亲水区100～169)，该区包含主要的抗原决定簇a，C端(170～226)[16]。HBsAg由HBV S基因编码表达，cccDNA是HBV复制的主要病毒学基础。在2010年至2012年深圳地区献血者OBI分子病毒学特征的研究中，筛出121份HBsAg阴性HBV DNA阳性标本，99份确认为OBI，其中69份可分型的样品中B基因型57份、C基因型12份。在主要亲水区(MHR)氨基酸的变异中，B基因型OBI毒株突变频率最高的为F134I/L，出现12次[17]。还有研究发现，OBI患者HbsAgC末端区域出现氨基酸替代的情况较多，而在MHR区域，0.75%(中位数)的氨基酸被变异替代[18]；另外，前S1区缺失影响病毒包装，HBsAg滞留在内质网中；前C/C 区突变抑制病毒复制。

宿主因素如免疫因素占主导地位，体液免疫和细胞免疫作用于病毒外壳蛋白，抑制具有复制能力的HBV，导致HBsAg阴性。

HCV共同感染时可加速HBsAg的清除，抑制HBV DNA复制，HCV RNA与HBV DNA 是负相关的关系，可能是其核心蛋白通过丝氨酸116和99的磷酸化起作用的，其阻止多聚酶与HBV DNA序列的结合、抑制mRNA 的合成、抑制pgRNA 的衣壳化[19]。HBV感染后发生血清学转换也可使HBsAg阴性[20]。

总之，HBV抑制以及隐匿性乙型肝炎状态的诱导与下述因素有关：病毒因子，宿主免疫因素，合并感染[4]，血清学转换，此外，检测HBsAg的技术灵敏度和特异性对于HBsAg阴性乙肝病毒感染者的诊断也很关键。

四、临床预后

对于HBsAg阴性而抗-HBc阳性(既往急性感染HBV)患者，在使用免疫抑制剂或化学治疗药物时，可出现血清HBsAg转阳和(或)血清HBV DNA转阳，称之为再激活，可发生在化学治疗期间或整个疗程完成之后，肝损伤多发生在停药后，与细胞毒性或免疫抑制剂停药后免疫功能恢复有关。随着疗程结束，免疫功能逐步恢复，T淋巴细胞介导的特异性免疫应答大量破坏感染的肝细胞，导致肝损伤，血清转氨酶升高>2～3倍正常值上限，同时可能伴随黄疸的发生，并最终导致肝炎、肝衰竭，甚至死亡[21]。

对于CHB患者，无论是通过使用抗病毒药物，或是自发性的HBsAg阴转，虽多数患者能获得长期临床治愈，但仍有部分患者血清中再次出现HBsAg，HBV DNA阳性，甚至进展为肝硬化或HCC[22]。

对于一直表现为OBI的患者来说，可引起慢性肝炎。在马源[23]等对不明原因肝损伤的研究中发现，隐匿性乙肝导致的慢性肝炎为10.4%。且研究表明，OBI可能导致肝硬化和(或)进一步的HCC：在对7000余例肝硬化住院患者的研究中,符合HBsAg阴性、抗-HBs、抗 -HBe、抗-HBc均阳性肝硬化220例(占3.14%),符合隐源性肝硬化147例(占2.10%)。最终发现，前者与后者在性别、年龄、合并代谢综合征水平及HCC发生方面差异均有统计学意义,提示HBV血清学标志物阳性组肝硬化患者的病因与隐源性肝硬化存在不同的致病因素[24]；在郑洁等[25]对OBI与HCC关系的研究中，通过回顾性研究及前瞻性的研究，并结合Shi的meta分析，得出：OBI是HCC发生的重要危险因素。OBI导致的HCC患者肝内总的HBV DNA、cccDNA和HBV转录活性与一些HBeAg阴性HBV相关性HCC无明显差别。李丽等[26]研究发现，在HBsAg阴性、抗-HBs、抗 -HBe、抗-HBc均阳性患者中，可出现胆管细胞癌。在探讨病毒相关肝内胆管细胞癌的临床流行病学研究中，发现肝炎病毒慢性感染是肝内胆管细胞癌发病的重要危险因素。同时有病例报道，患者临床表现为少尿、蛋白尿、镜下血尿，血清乙肝系列定量及HBV DNA均阴性，经肾穿刺活检确定为隐匿性乙肝合并膜性肾病[27]，可见隐匿性乙肝可同时造成肾损害。

对于表现为隐匿性乙肝的HCV感染者，同时感染两种病毒，发展为肝硬化和HCC的风险较远大于感染两者中的任一种病毒[28]。

五、治疗

对于HBsAg阴性，血清中可测到HBV DNA的隐匿性乙肝(除外合并其他病毒感染如HCV、HIV)患者，如果不合并肝炎、肝硬化等并发症，无临床症状，目前一般予以动态监测；但如果合并肝炎、肝硬化或其他并发症，可见到使用核苷类似物抗病毒治疗的个案，1例男性患者反复转氨酶升高，经肝穿确诊为隐匿性乙肝，口服拉米夫定治疗5年后病情逐渐缓解；另有1例患者否认既往肝炎病史，有3年肝硬化病史，且血清乙肝系列定量及HBV DNA均阴性，合并膜性肾病，经肾穿后考虑乙肝相关性肾病，予以恩替卡韦口服3.5年后症状逐渐缓解[29]。其中要指出的是对于有明确CHB病史的患者如果诊断肝硬化，其抗病毒方案是比较明确的，首选恩替卡韦或替诺福韦，并建议可终身治疗[3]。除有明确CHB病史的肝硬化患者抗病毒方案及疗程比较明确外，对于其他合并并发症的隐匿性乙肝的治疗方案、治疗时间尚未见到有充分循证依据的研究；而对于HBsAg阴性的患者存在血液系统疾病或HCC需要进行TACE时，因研究发现HBsAg阴性的患者HBV再激活可达到11.0%，既往有CHB病史的患者，需要严密监测乙肝系列定量，及早启动抗病毒治疗方案预防HBV再激活，而既往无CHB病史的患者，可待血清中HBV DNA可检测时开始行抗病毒治疗，该研究中选用的抗病毒药物为拉米夫定，在患者HBsAg及HBV DNA消失后停用[30]；对于HCV合并隐匿性乙肝感染，有研究显示，HBV合并HCV感染时，可见3种情况：第一种情况，HBV、HCV均活动，血清学检查HBsAg、HBV DNA、Anti-HCV、HCVRNA均阳性。第二种情况，OBI合并HCV活动，血清学检查HBsAg阴性，Anti-HCV、HCVRNA、HBV DNA均阳性。第三种情况，HBV携带合并HCV活动，血清学检查HBsAg、抗-HCV、HCV RNA均阳性，HBV DNA阴性[31]。2015版中国慢性丙型肝炎防治指南中指出，对于HBV合并HCV感染者，如果HBV DNA检测不到，HCVRNA阳性，应首先抗HCV治疗，该类患者在治疗期间若有HBV DNA水平显著升高，应加用核苷类似物抗HBV治疗[32]。

六、总结

HBsAg阴性的HBV感染者临床预后较为复杂，不同类型的HBsAg阴性的HBV感染者预后不尽相同，自限性急性乙肝、通过抗病毒药物治疗后HBsAg阴转的CHB，未经治疗HBsAg自然阴转的CHB，一直表现为隐匿状态的HBsAg阴性的HBV感染者，合并HCV感染的HBsAg阴性HBV感染者，其临床预后尚需要进一步研究。

对于一些不明原因的肝损害，有必要进一步推广高灵敏度HBV DNA及乙肝系列定量检测，以期能够早发现，早治疗。

对于HBsAg阴性的HBV感染者抗病毒治疗，同样与其类型相关，对于既往有CHB的患者，在诸多的国际或是国内的诊疗指南中，CHB治疗的理想终点为HBsAg消失，但HBsAg消失，发生肝硬化、HCC的患者仍然存在。也就是说，HBsAg消失可能并不是理想的停止治疗的指标[33]；而对于进行TACE时HBV再激活的HBsAg阴性的HBV感染者，抗病毒治疗尚无统一标准；一直表现为隐匿状态的HBsAg阴性的HBV感染者抗病毒治疗的指标及疗效判定也需要循证医学证据的支持。

2015年《慢性乙型肝炎防治指南》提出，目前存在的待解决问题有：生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用；探索清除HBsAg的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转归[34]。根据目前HBsAg阴性HBV感染中存在的一些问题，我们认为，对于HBsAg阴性的HBV感染者的诊断、预后及治疗进一步探索有重要临床意义。

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(本文编辑：张苗)

716000陕西延安大学附属医院感染病科(东冰，刘娜，李春霞，徐光华)；泌尿外科(靳永胜)

徐光华，Email：yaxugh@163.com

2016-04-25)