酒精性肝硬化合并肝癌发生严重酒精戒断综合征1例

徐静　李平　谢芳　盛云峰　董源　郑文凯　汪茂荣



·病例报道·

酒精性肝硬化合并肝癌发生严重酒精戒断综合征1例

徐静李平谢芳盛云峰董源郑文凯汪茂荣

患者，男性，56岁，1998年体检查B超示脂肪肝，2008年B超检查发现肝硬化，均未治疗。此次因乏力伴尿黄进行性加重2月于2016年1月4日入院，院外曾出现2次神志模糊，在当地医院行鸟氨酸及支持治疗后好转。否认既往有病毒性肝炎病史，有饮酒史近40年，每日约200 g乙醇摄入量，入院前已戒酒1周。有糖尿病病史7年余，行甘精胰岛素治疗半月，血糖可控制在正常范围。2015年12月在安徽省合肥市第一人民医院查CT示：肝内实质性占位，考虑肝癌，少量腹水。入院时查体：T 36.5℃。神清，肝病面容，皮肤轻度黄染，可见肝掌，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜轻度黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心脏叩诊浊音界无扩大，各瓣膜区未闻及杂音，腹稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。入院后1月4日查生化：TBil 111.5 μmol/L，DBil 68.2 μmol/L，ALT 14 U/L，AST 28 U/L，Alb 24.2 g/L，GGT 45 U/L；血常规：WBC 3.6×109/L，NE 81.3%，HB 71 g/L，PLT 44×109/L，CRP 42.3 mg/L；HBV-M阳性，HBV DNA<500拷贝/mL；AFP 54.3 μg/L；胸部CT：两肺可见小结节及斑片状高密度影伴局部实变，部分为毛玻璃样改变；上腹部MRI：肝右叶多发病灶，考虑肝癌，门静脉右支及主干癌栓形成，门脉左支显示欠清，肝硬化、少量腹水、脾大。诊断为“病毒性肝炎，乙型，慢性；酒精性肝硬化，失代偿期；慢性肝功能衰竭；原发性肝癌伴门静脉癌栓；2型糖尿病；肺炎”。入院当天晚上出现发热，伴畏寒，予以泰能联合莫西沙星抗感染，支链氨基酸、乙酰半胱氨酸保肝及补充白蛋白等治疗后，食欲好转，体温恢复正常，乏力明显减轻，尿色黄减轻，双下肢水肿消退，复查肝功能好转，血常规：NE%恢复正常，CRP明显下降，胸部CT示肺部炎症明显吸收，1月14日停用抗生素，当天晚间又出现发热，体温最高37.6 ℃，无明显畏寒，15日上午出现高热，出汗，伴血压上升，最高在170/95 mmHg，并迅速出现神志不清，四肢抽搐，肌张力增强，查体：呼之可应，不回答问题，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，病理征阴性，当时测随机血糖正常，血常规检查：WBC、NE%较前无升高，CRP正常，当时考虑“肝性脑病”，予以鸟氨酸及支持、利尿、抗感染等治疗，病情无缓解，其自动出院。出院随访患者2 d后自行苏醒。

讨论酒精性肝硬化是酒精性肝病发展的晚期阶段，此类患者往往有长期饮酒史，住院强行戒酒后容易出现酒精戒断综合征。

酒精戒断综合征(AWS)指长期酗酒者由于饮酒量的突然减少或停止饮酒出现的一系列症状，以厌食、恶心、呕吐，出汗、心悸、高血压，睡眠障碍、焦虑、抑郁等为主要表现，一般症状轻微，病程为自限性，但严重的也可以出现癫痫发作、震颤谵妄等症状，而震颤谵妄的发生往往提示病情极度严重，甚至可导致患者死亡。震颤谵妄的特征是自主神经活性显著增强，同时伴有意识障碍。诱发的危险因素包括：①长期持续的饮酒史；②以往有过震颤谵妄或惊厥出现；③年龄超过30岁；④共患其他疾病；⑤距离末次饮酒时间较长[1-2]。

在酒精性肝硬化的患者中发生酒精性戒断综合征时出现震颤谵妄，很难与肝性脑病相鉴别。本例患者此次住院治疗时，合并腹水，Child分级为C级，合并肝癌并伴有门静脉癌栓，为终末期肝病，预后极差，比较容易发生感染、肝性脑病等并发症。其在病情恢复期，感染得到控制后，突发高热，出现意识障碍进展快，以兴奋为主，伴有四肢抽搐，血压升高，查血常规未见白细胞、NE%升高，CRP正常，于放弃治疗的2 d后自行苏醒。当时对于病情的判断出现了偏差，按肝性脑病进行了救治，效果欠佳，当回顾性分析该病例时发现其具有发生震颤谵妄危险因素中的4条，所以在临床上，我们不能忽视酒精戒断后发生震颤谵妄的可能，对病情的演变及评估应给予重视。

[1]杨雪，盛利霞，郝伟，等. 酒精戒断综合征：机制、评估级药物治疗的进展. 中国药物滥用防治杂志， 2014, 20: 181-185.

[2]文锦，李光辉. 酒精戒断综合征的临床研究进展.南昌大学学报(医学版)，2013, 53: 90-93.

(本文编辑：茹素娟)

210002南京中国人民解放军第八一医院全军肝病中心

汪茂荣，Emali：maorongwang@gail.com

2016-04-22)