非典型牙痛的研究进展

刘　芳　综述　贾　静　审校



非典型牙痛的研究进展

刘芳综述贾静审校

非典型牙痛；机制；治疗

非典型牙痛(atypical odontalgia，AO)亦称持续性牙痛、持续性口牙痛、原发性牙痛、神经性牙痛或幻觉性牙痛，是一类病因不明的口腔颌面部疼痛，国际头痛协会(international headache society，IHS)把它归类慢性口颌面痛的一个分支[1]。自1947年首次报道以来，国外相关报道屡见不鲜，但是国内相关报道较少。由于临床医师对AO认识的不足，常导致误诊或误治[2]，增加患者痛苦[3]，笔者旨在归纳总结AO的相关知识，加深对AO的认识。

1　病理生理机制

AO作为病因未明的疾病之一，其病理生理机制仍处于争论阶段，一直是学者们密切关注的问题，目前的研究主要是根据病史分析和临床治疗效果对机制进行探讨。AO病理生理机制的研究可简要归纳为原发性、 血管性、 心理性和神经性四个方面，心理性和神经性机制是当前的研究热点。

1.1原发性有报道表明，成功的牙髓治疗后10%的患者会出现持续性疼痛[4,5]，因此很多研究关注AO与口内治疗的关系，但并非所有AO患者都有牙科治疗经历或经历过外伤，因此推测AO可能为原发性疾病[6]。由于相关证明较少，此结论缺乏依据。

1.2心理性心理因素一直是AO的研究热点，AO患者常有躯体形式障碍、焦虑、堕落、内向、忧郁等心理问题，心理因素因此被认为是AO的首要或次要病因。有研究表明，87.3%的AO患者存在躯体形式障碍[7]，AO患者与健康人群相比躯体障碍等级明显偏高，一般都为高级[8]，这些都为AO与心理疾病的联系提供了有力的证据。抑郁和愤怒已被实验证明与三叉神经的 Aβ, Aδ和C神经纤维相关，而有拔牙病史的AO患者此类纤维的痛阈较低，这从神经联系方面解释了AO与心理因素的关系[9]。但是也这个问题也存在争议，有实验指出有33.3%的患者中并无确诊的心理疾病，也有实验表明抑郁不是AO的主要致病原因[10]。因为疼痛可以增加抑郁的复发，同时抑郁也可诱发疼痛，二者可以互为因果[11]，所以尽管大多实验表明AO与心理疾病有很大的联系，但是很难判定心理疾病一定就是AO的诱因，此问题仍需大量研究提供更多更可靠的证据来证实。

1.3神经性有83%的AO患者反映其初次疼痛与牙科治疗经历有密切联系[4]，比如根管治疗，拔牙等，这些治疗过程都有可能造成初级传入神经纤维的传导阻滞。因此，神经损伤被认为是AO产生的主要原因。有动物实验表明，在炎性反应环境下拔除牙髓会造成外周轴突或神经元的结构破坏[12]；用酚妥拉明进行交感神经阻滞可有效缓解部分AO患者症状，表明AO的发生可能有交感神经系统参与，这些都为AO的神经损伤机制提供了理论依据。但局部注射利多卡因缓解AO的症状仅对部分患者有效[13]，一方面提示AO不仅涉及外周传入还有高级神经元的参与[14]，另一方面部分患者病情未缓解的疗效差异也让这一结论仍存在疑问。静脉注射芬太尼和s-氯胺酮对控制病情无效，表明阿片类和门冬氨酸受体在AO的病理生理机制中不占主要地位[15]，由此可见神经性假说也存在争议。

2　发病特点

女性患者占80%～90%，发病率明显高于男性，且一般在40岁左右发病，55岁左右为发病高峰年龄[16]，但总体上无明显年龄特点，除儿童外所有年龄均可发病。发病部位主要集中于上颌，且后牙病多于前牙，少数可见上下颌同时发病[17]。发病患者群主要为经历过牙科或外科治疗的患者，并常伴有抑郁、焦虑、躯体形式障碍等心理问题。

3　诊　　断

3.1诊断标准IHS提出AO的诊断标准是：在排除牙齿和其他相关邻近组织的病变后，面部、牙齿、牙周因创伤或治疗引起的持续性疼痛，且无其他可证实的局部诱因[1]。有人在此基础上进行了补充：持续性疼痛，疼痛持续4个月以上，无明显局部诱因，压力可增加疼痛，X线片和实验室诊断正常[17]，疼痛局限于面部且主诉为牙痛，睡眠时无疼痛，常在牙科治疗、拔牙或面部创伤后1个月内发病。

3.2辅助方法AO 因缺乏临床和X线异常表征，常常诊断困难，有实验表明锥形束CT(cone-bean computed tomography ，CBCT)与X线等传统影像技术相比发现牙槽嵴顶骨吸收的概率可以提高17%，有助于排除牙周组织疾病引起的疼痛，帮助AO确诊[18]。定量感觉检查(quantitative sensory testing，QST)作为一种新型临床初期筛查口颌面躯体感觉功能异常的方法，也可用于AO的临床筛查，虽然其可靠性仍有争议，其结果不能独立作为诊断依据，但是其简单易行，可以结合病史和相关检查协助诊断AO，可简化AO的诊断过程[19,20]。

4　鉴别诊断

近年来研究发现，牙源性疾病，如根尖周炎、牙髓炎、牙隐裂综合征，非牙源性疾病：三叉神经痛、前三叉神经痛、脑神经痛、膝状节神经痛、丛集性头痛、发作性偏头痛、上颌窦炎、颞动脉炎、带状疱疹、 颞下颌关节病、耳及眼病等以口颌面疼痛为主诉的疾病，因其临床表现均应与AO进行鉴别[1]。

4.1牙髓炎与牙髓炎相比，AO有以下几个特点：(1)持续性疼痛且无明显局部病灶；(2)冷热等局部刺激与疼痛的持续无关；(3)AO疼痛不随时间明显变化而牙髓炎会随时间加重或减轻；(4)再治疗不会治愈疼痛；(5)局部麻醉可部分缓解疼痛。

4.2颞下颌关节痛与单个牙齿痛无关，常涉及耳前关节和面颈肩部，下颌运动可引发症状。

4.3三叉神经痛常短暂的阵发性锐痛，并有扳机点，常沿三叉神经分支分布而AO是持续性钝疼痛且无扳机点[20]。

5　治　　疗

5.1全身用药目前，三环抗抑郁药是治疗AO的首选药，不良反应很小，既可单独使用也可联合吩噻嗪类药物使用，效果显著。有研究表明，多药联合应用，可减少单个药物使用剂量和其产生的不良反应。临床随机实验证实抗惊厥类药物对AO也有治疗作用，但是相关支持报道较少，仍需更多的研究来支持此结论[21]。

5.2局部用药局部注射利多卡因和辣椒素均可缓解AO，但是并非对所有患者均有效，很多患者使用辣椒素有皮肤灼热感，并因此停用[22]，而利多卡因相对效果较好，不良反应较少，并可作为临床诊断AO的方法之一。

5.3心理治疗有大量实验表明AO与心理疾病有关，而慢性疼痛会产生心理障碍可以加重疼痛感，所以在AO的治疗中医师的心理干预和患者的心理调适也很重要。医师可以对患者进行椅旁教育、心理疏导、认知-行为治疗、生物反馈治疗等心理治疗，虽然疗效待定，但因其无创性得到很多人的支持[23]。

5.4其他方法除传统治疗外，雌激素也开始应用于慢性口颌面疼痛的治疗，有研究表明雌激素受体参与慢性疼痛的调控[24]，已有临床病例表明，结合更年期女性的全身情况，使用人工合成的甾体激素利维爱可以成功控制更年期女性AO患者的病情，短期疗效确切，且不良反应较小，但仍缺乏长期观察。鉴于AO的女性患者占大多数，这种方法为治疗AO开辟了新的思路[25,26]。

6　预　　后

预后很差。有7年的随访研究表明，虽然有1/3的患者有明显好转，但大部分患者还是存在持续疼痛并依赖长期治疗[27]，因此需要针对AO进行更多的实验室和临床研究制定更好的解决方案来解除患者的痛苦。

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(2016-03-03收稿2016-06-08修回)

(责任编辑岳建华)

刘芳，硕士研究生，医师。

100039北京，武警总医院口腔科

贾静，E-mail:jiajing1996@aliyun.com

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