赵卫国治疗慢性萎缩性胃炎经验

杨亚梅　王响



·名医心鉴·

赵卫国治疗慢性萎缩性胃炎经验

杨亚梅王响

053000河北省衡水市哈励逊国际和平医院中医内科

【摘要】介绍赵卫国治疗慢性萎缩性胃炎经验，认为慢性萎缩性胃炎根本为虚实夹杂，基本病机为肝郁脾虚、胃络瘀阻，其中肝郁脾虚为本，气滞、胃络瘀阻、湿热是其标，治疗大法为疏肝解郁、行气活血，佐以清热祛湿、化瘀散结、解毒化瘀，用升降通顺的胃炎合剂进行加减，有层次、有针对性地治疗本病。

【关键词】慢性萎缩性胃炎；名医经验；胃炎合剂；旋覆代赭汤；四物汤；赵卫国

赵卫国教授临床擅长治疗脾胃、肝胆、肿瘤等疾病及其并发症，尤其是应用胃炎合剂治疗各种疾病积累了丰富的临床经验，有独到的学术见解。笔者有幸侍诊于左右，受益匪浅。

1结合地域与气候探寻病因

慢性萎缩性胃炎(chronic atroplic gastritis，CAG)为消化系统的常见病、多发病，属于中医学的胃脘痛、胃痞、痞满等范畴。赵师提出了区域与气候制约病因的观点，即六淫偏燥湿，肝郁多见，日久郁而化火伤阴，久病入络、气滞血瘀，认为本病病位在胃，与肝、脾相关；虽然多种原因可导致本病，但赵师在长期的临床观察中，发现衡水地区CAG的临床症状除了胃脘痞满不舒等一般表现以外，多伴有嗳气、胁痛等肝郁的症状。赵师久居之衡水地区位于华北平原，易燥易湿，是燥湿邪气的敏感区[1]，究其影响因素多为气候燥热所致。燥热伤肝，肝气郁滞，“木不疏土”或“木旺克土”，日久脾胃虚弱，郁久而化热、化火为患，灼伤胃液，胃阴不足，胃和降失司，致胃气积滞中焦。病情缠绵，经久难愈，“初病在气，久则入血”(《临证指南医案》)，病程迁延久蕴致络脉瘀阻；又或日久气郁，酿湿生热，瘀热互结；瘀久、郁久化热，进一步损伤胃腑，共同形成了脾胃虚弱、肝郁伤阴、痰瘀兼夹的病理机制。

2运通化清为治疗原则

针对病机赵师提出了运通化清的治疗原则，和胃理气并进，化瘀、清热兼施，升降复常，中气振作。

2.1“运通”以治其本。

《临证指南医案》：“六腑以通为顺……脾宜升则健，胃宜降则和。”只有脾胃健运，脾胃之功能恢复，使脾升胃降，升清阳出上窍，降浊阴出下窍，脾胃气机升降出入有序，才能实现真正意义上的通降。赵师在治疗萎缩性胃炎时恪守传统的中医辨证论治宗旨，针对肝郁脾虚，胃失和降，运用“通”为其总则。对脾胃病的临证治疗用药贵在运通而不在补，避免太过温燥、寒凉、滋腻。故治疗CAG常选用运通、使上下通行的胃炎合剂进行加减，以达到疏肝理气、和胃降逆止痛之效，处方：旋覆花10 g、代赭石15 g、杏仁10 g、焦白术15 g、橘红10 g、酒黄芩15 g、当归10 g、白芍10 g、鸡内金12 g、炒莱菔子10 g、佛手10 g、砂仁 6 g。胃炎合剂由旋覆代赭汤加减而成，“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)。旋覆花下气除痰，逐痰水除胁满，降胃兼以平肝为君，以代赭石镇冲为臣，平肝降胃逆镇其虚气；旋覆花、代赭石合用有下气消痞、化痰宽胸降逆、潜镇肝气、平肝潜阳、镇肝熄风作用，两药配合，有升有降，通畅气机，有宣有化，祛痰消壅，适用于痰饮气结上逆[2]。焦白术、白芍建中固本，使脾旺运血有力，加当归补血、活血，祛瘀生新，促进癌前细胞凋亡；黄芩酒炒苦降泄热、燥湿解毒以奏清胃热、祛湿邪之功，消除炎性感染；鸡内金、砂仁既养胃又消食，炒莱菔子通腑理气、消痞除满，推动肠蠕动以助消化；杏仁、橘红以祛痰湿散结气，以调畅气机，同时能纠酸，维持酸碱平衡；佛手宽胸散结。诸药以通降为本，佐以健中、活血、清热、助消化等，若脾胃气滞明显者，常适当重用佛手，加入玳玳花、玫瑰花等行气之物。

2.2活血化瘀通络、清热祛湿以治其标

针对“痰瘀”，治疗上，“心下痞满，宜理脾胃，以血治之，若全用气药通利，则痞益甚”(《古今医统大全》)，固胃炎合剂中在“运通”的基础上加入活血通络、清热祛湿之功效的中药，如当归、蒲黄、五灵脂、红花、桃仁、杏仁、橘红、黄芩等。取桃红四物中当归、桃仁、红花活血化瘀之效；杏仁、橘红醒脾化痰；用蒲黄合五灵脂之失笑散，达到祛瘀止痛之功；用黄芩、黄连、龙胆草、苦参等清热祛湿之品，祛除湿邪阻滞、日久蕴藉之化热反酸、烧心等症，与通降之品合奏疏肝健脾、活血化瘀、清热祛湿之效，诸药合用补而不滞、补中寓通、通不伤正、攻补兼施。

慢性萎缩性胃炎胃黏膜中常见有肠上皮化生、假幽门腺化生，肠上皮化生临床定义为癌前状态[3]。CAG患者病程多迁延，常入血入络，导致瘀血停聚，阻滞新生，脾胃虚弱日益加重反复，患处日益萎弱加重而发生变化。因此有效地控制病理上的胃黏膜慢性炎症反应，阻断或逆转癌前状态尤为重要。赵师在中医理论指导下结合现代药理学研究，加入能提高人体的免疫功能、以逆转癌前病变的中药，如冬凌草、白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁等。其作用机理为通过调节细胞周期基因表达平衡、抑制异常细胞生长、增殖，促进分化，增加血流量促进细胞凋亡，促进逆转以达到使萎缩的黏膜、腺体长期处于不变或缓变状态[5]。

3用药经验

3.1药精量小

赵师认为临证用药并非药物列举、堆砌，偏大、偏多会给脾胃增加负担，同时还会增加药物毒性危险，不利于疾病恢复[5]，主张“凡看病施治，贵乎精一”(《景岳全书》)，对于遣方用药，禀承“药精、量小”的原则。

3.2药物分组

在本案中以“平”剂胃炎合剂为基础，合理选用加入具有优化药物组合功效的药物组，取其协同作用，以达到增效、纠偏、缓毒等作用。药物组分为通降组(厚朴、枳实，青皮、陈皮)、理气组(玫瑰花、玳玳花，佛手、香橼)、健中助消化组(茯苓、白术，焦三仙，炒麦芽、炒谷芽)、活血止痛组(延胡索、香附，蒲黄、五灵脂)、清热组(车前子、车前草，金银花、蒲公英，炒知母、炒黄柏)、抑酸组(瓦楞子、乌贼骨，浙贝母、马齿苋)、治失眠组(合欢花、首乌藤)、调和营卫组(大枣、生姜)、抗癌组(冬凌草、白花蛇舌草)。各药物组合效果显著，主次分明，层次清晰，具有较强的针对性。如通降组之厚朴、枳实，厚朴以行气滞、散实满、燥湿浊见长，枳实性勇善破气除痞，临证对寒热互结之气机痞塞之心下痞满及腑气不畅者效佳。又如理气组中佛手、香橼，佛手善疏肝，香橼善行脾胃滞，二药同用，既疏肝解郁，又化湿行气，可用于胸胁腹满不舒、情志不舒则加重者。健中助消化组谷麦芽组合，取麦芽力猛消食，谷芽力平益元气，两者相得益彰，升发脾胃气，开胃健脾，针对腹胀、食积、纳谷不香等多联合应用。

4验案举隅

患者，男，42岁，2014年3月20日初诊。主诉：间断胃脘部疼痛不适1年余，近1年来间断出现胃脘部疼痛，呈隐痛。胃镜示：慢性萎缩性胃炎，糜烂性、萎缩性，幽门螺杆菌(+)。病理：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。刻下症：胃脘隐痛不适，伴胸胁处走窜痛，偶嗳气、反酸，纳差，大便日一次，质干量少。消瘦，烦躁易怒，上腹轻压痛，舌淡红苔芯厚，脉弦滑。现代医学诊断：CAG。中医诊断：胃脘痛，肝郁脾虚证。治则：疏肝理气，和胃健脾。处方：胃炎合剂加减，旋覆花10 g、代赭石15 g、杏仁10 g、砂仁6 g、焦白术15 g、橘红10 g、酒黄芩15 g、黄连6 g、当归10 g、白芍10 g、鸡内金12 g、炒莱菔子10 g、佛手10 g、玫瑰花15 g、玳玳花15 g、延胡索10 g、香附10 g、蛇草15 g、冬凌草15 g。7剂，水煎服，每天1剂。

复诊：服药后疼痛缓解，近期因情绪激动后出现口干、口渴，时泛苦水，小便黄，舌淡红苔白，脉弦滑。效不更方：上方加清利湿热、通淋的金钱草15 g、金银花15 g、蒲公英15 g、车前子10 g、车前草10 g、甘草10 g。服用7剂后上述诸症好转。

三诊：患者无上述之症，胃脘偶不适，继给予胃炎合剂加减治疗。服药2月后患者体重增加2斤，复查胃镜：慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌(-)。病理：(胃窦)胃黏膜显慢性炎伴轻度急性炎并见轻度肠上皮化生，部分固有腺体稍减少，可见淋巴滤泡形成，提示病情好转，后续继用胃炎合剂调理。

按此患者具有典型的焦躁易怒之禀性，又加之胃脘不适日久，肝气瘀滞损伤脾胃，脾胃运化功能失常则滋生湿邪，且日久化热，故患者表现为肝郁脾虚、湿热内蕴之势。治疗时应先抓紧患者主症，以疏肝理气、和胃健脾为治则，予胃炎合剂加减。因其肝郁易怒，佛手疏肝之势较弱，加入玫瑰花、玳玳花理气药对相助，达疏肝解郁之效；患者纳差加入鸡内金以助其消化；隐痛间作，加入活血止痛药对延胡索、香附以缓急止痛；瘀滞日久出现萎缩性胃炎伴肠上皮化生加入抗癌组冬凌草、白花蛇舌草以抑制异常细胞增生。二诊疼痛缓解，但因出现情绪波动后，肝火引动痼疾湿热，使热像更加，加以清热组金银花、蒲公英合用金钱草清利湿热，车前子、车前草使湿热从小便卸去。三诊患者湿热之象得化，仅留胃脘不适，效不更方即用胃炎合剂加减。如此治疗，本通标除，故守前方。

参考文献

[1]王毅荣．六淫之气候敏感性研究[J].中华中医药学刊，2012，30(7)：1469-1473.

[2]苏仁星，黄钻研．旋覆代赭汤证运用体会[J].江西中医药，2012，43(8)：31.

[3]陈灏珠，林果为，王吉耀．实用内科学(第14版)[M].北京：人民卫生出版社，2013：1911-1914,157-158.

[4]吴新正，何迎春，田道法，等．中药防治癌前病变现状及其机制[J].中草药，2006，37(7)：1101-1104.

[5]王志强．临床中药不良反应原因分析及对策[J].中医学报，2011，26(11)：1340-1341.

(本文编辑： 董历华)

作者简介：杨亚梅(1981- )，女，本科，主治医师。研究方向：主要从事中医脾胃及肿瘤研究，E-mail：echo818mei@163.com

【中图分类号】R573.3+2

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.018

(收稿日期：2015-09-30)