小议浊药轻投

刘果　李瑛　宋乃光



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小议浊药轻投

刘果李瑛宋乃光

100029北京中医药大学基础医学院(刘果、宋乃光)；北京中医药大学附属东直门医院消化科(李瑛)

【摘要】上盛下虚之证为临床疑难病证，处理棘手。因上有邪气郁滞，古人在治疗下虚证时，常以味厚质重之滋填药物作巧妙变换，以适应此复杂病机，称为“浊药轻投”，选取古今医家叶天士、王孟英、王旭高、宋乃光代表性治验案例，分别从方剂配伍、煎服法与中药炮制、制剂工艺等角度，总结浊药轻投法之运用经验，以期对提高此类病证疗效作出有益尝试。

【关键词】浊药轻投； 医案；上盛下虚

时近冬日，部分慢性肺病患者，病情反复，表现为上有痰浊阻肺，下有脾肾亏虚之证，此时无论是单纯的清利肺中痰浊，还是补益脾肾之法，效果均欠佳，虽有张景岳先生之金水六君煎补泻并用之方，疗效仍不令人满意。对于此类邪盛于上，正虚于下的疑难病证，古代医家有着独到的经验，称之为“浊药轻投”，特选取典型医案，与同道分享。

1浊药轻投在方剂配伍、煎服法中的体现

刘河间先生所创地黄饮子治疗“舌强不能言，足废不能用”之瘖痱证，由下元虚衰，虚阳上浮，痰浊上泛，堵塞窍道所致，下有肾中阴阳俱虚，上有痰浊阻于舌本，为上盛下虚之疑难病证，此方上下并治，标本兼顾，为后世医家喜用，叶天士在《临证指南医案·温热》席姓病人一案中有载[1]：

脉左数。右缓弱。阳根未固。阴液渐涸。舌赤微渴。喘促自利溲数。晡刻自热。神烦呓语。夫温邪久伏少阴。古人立法。全以育阴祛热。但今见症。阴分固有伏邪。真阳亦不肯收纳。议仿刘河间浊药轻投。不为上焦热阻。下焦根蒂自立。冀其烦躁热蒸渐缓。

熟地炭 茯苓 淡苁蓉 远志炭 川石斛 五味子 饮子煎法

医案中饮子煎法一句源自《黄帝素问宣明论方》中“地黄饮子”下“上为末，每服三钱，水一盏半，生姜五片、枣一枚、薄荷少许，同煎至八分，不计时候”，如以重剂培补下元，上有痰浊阻滞，药不达病位，且有生痰之弊；如以辛温化经络中痰浊，又恐伤肾精，因而方中除以阴阳双补之药配伍化痰开窍药以外，在煎服时作了巧妙的设计，一以生姜、大枣、薄荷与散剂同煎，调护脾胃兼引药力上达，二在煎煮时间上，以水一盏半煎至八分，时间短，防止过煮，滋腻之味碍脾生痰，每次服药仅三钱，顾护脾胃，而在频次上“不计时候”，随时服用以利滋填下焦。正如王子接在《绛雪园古方选注》中所说“方名饮子者，言其煎有法也。瘖痱之证，机窍不灵，升降失度，乃用一派重浊之药，务在药无过煎，数滚即服，取其轻清之气，易为升降，迅达经络，流走百骸，以交阴阳”，此即浊药轻投之义。

叶天士本案为邪伏阴分，阴液大伤、虚阳上浮之证，亦为一上实下虚证，当峻补下焦阴液、摄纳浮阳，但患者尚见日晡发热，神昏谵语，阳不入阴，上焦热浮。因此欲补益下焦真阴，又恐上焦虚阳上越，阻药力下行。叶天士此时以地黄饮子为基本方，减去方中温阳之药，将滋填真阴之主药熟地黄煅为炭，一减其滋腻之性，二味由甘转苦，取补益中兼有泄降之义，并仿照地黄饮子的煎法，以滋阴重剂做轻清服法，起到滋阴潜阳之效。

自叶天士之后，海宁王孟英临证以运枢机、通经络之法，多起大病，在治疗类似病机之患者时，对浊药轻投之法有着极其灵活的运用，如医案中治疗吴薇客太史令堂一案[2]。

痰嗽喘逆，便秘不眠，微热不饥，口干畏热，年逾六旬，多药勿痊。孟英切其脉右寸关弦滑而浮，左关尺细软无神，是阴虚于下，痰实于上，微兼客热也，攻补皆难偏任。与茹、贝、旋、斛、浮石、芦根、冬瓜子、枇杷叶、杏仁、花粉为剂，而以熟地黄泡汤煎服，则浊药轻投，清上滋下，是一举两全之策也。投匕果应，再服而大便行，渐次调养获療。

王孟英此案病人表现咳喘痰多，便秘失眠等痰浊闭肺见症，但尚有口干畏热，左脉关尺见细软等阴虚表现，痰阻于上，阴亏于下，虚实互现，因而多次治疗无效。两难之处在于：温化痰饮欲不伤下焦真阴，滋补养阴而不欲生痰浊，实属束手，即案中所云“攻补皆难偏任”。同属上盛下虚之证，王孟英以大量熟地黄泡水，然后取汁煎药，以质重味厚之品取轻浮之味，属浊药轻投法之活用，配以芦根、冬瓜子、枇杷叶、杏仁、炉甘石等轻清上扬、化痰蠲饮之品，合竹茹、川贝母、旋覆花斡旋气机，入络搜剔痰浊，仅以一味石斛清养肺肾之阴，滋下清上并行而不悖，是为两全之策。

2浊药轻投法在中药炮制、制剂工艺中的运用

古人对于上有郁滞，下有真元虚损之证，尚有以药物炮制结合制剂工艺变化取效者，如王旭高医案所载一案[3]。

营阴虚，则气火易升；肝木横，则脾土受侮。腹满头晕，肝脾之病；耳鸣喉燥，虚火之愆。阴虚生内热，肾虚故腰痛。拟补阴潜阳、扶土抑木法。

生地(砂仁炒)四两茯苓(烘)三两山药(炒)三两萸肉(酒炒)三两丹皮(酒炒)二两泽泻(炒)三两龟板(炙)三两沙苑(盐水炒)三两党参(炒)三两杜仲(盐水炒)三两归身(酒炒)三两白芍(炒)二两石决明(煅)[四两上药为末，炼蜜打和为丸，晒干，泛上后药：

香附三两，分三分，一分盐水炒，一分醋炒，一分蜜水炒陈皮盐水炒，七钱沉香三钱神曲一两上药为末，用橘叶汤泛上前丸为衣

王旭高先生所治为一肝肾阴虚，虚阳上越，肝脾不和之人，方以归芍地黄汤滋水涵木为治，因病人脾土被肝木所乘，中土不运，有腹胀见症，而滋补肝肾之药多甘寒咸寒之品，服之恐更伤脾气，因而在炮制上多用火、酒炒过，减其滋腻与寒凉之性。更配以特殊加工方法，在蜜丸上裹以具疏肝健脾理气功效之外衣，并以芳香之橘叶煎汤泛上药末，使丸药分为内外两层。外层先化以疏调肝脾，内层后运以滋补肝肾，清上滋下两不妨碍，亦为浊药轻投法之巧用。

3当代名医运用举隅

宋乃光教授为著名温病学家赵绍琴早期研究生，国家第一批名老中医学术继承人，为全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事温病学教学、临床多年，将温病理法方药灵活运用于临床各科。于叶天士之学尤有体悟，其在临床治疗一例疑难性震颤患者时，以浊药轻投法取得了较好的疗效，病案如下。

患者，女，86岁，2014年5月10日初诊。患者5天前无明显诱因出现全身颤抖，于附近医院就诊，经系统检查，不能确诊，现症见：全身频繁颤抖，面色苍白，头晕时作，自汗，大便偏干，双腿疼痛无力，舌红少津苔少，脉细，右脉难及。现代医学诊断：震颤原因待查。中医诊断：颤证(肝肾阴虚)。处方：玄参10 g、生熟地黄各10 g、生牡蛎15 g、龟板15 g、火麻仁10 g、鳖甲15 g、麦冬10 g、五味子6 g、白芍12 g、阿胶6 g、炒谷麦芽各10 g、炙甘草6 g、沙参10 g，7剂。上药浓煎，少量频服，每天1剂。

2014年5月1日7复诊：患者已无颤抖，大便日行一次，偏干，头不晕，腿疼，舌红苔少，脉如前。上方加鸡子黄一个，继续服用五剂善后。患者服药后腿疼略好，回家乡后经电话随访震颤未再发作。

按《温病条辨》有云：“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”[4]病人临床症状以全身震颤为主，几无休时，两脉几无，有“时时欲脱”之状，当急救之，宋乃光教授抓住其全身震颤，再结合其头晕、便秘之表现，结合经典论述，辨为真阴大损，虚风内动之证，以大定风珠化裁治之，以龟板、鳖甲、牡蛎甘咸寒之品填补真阴，潜阳熄风；宋乃光教授认为龟常藏首于腹，性属纯阴，灵而有寿，得地之阴气，入手少阴、足少阴、厥阴，能补肝肾真阴；鳖甲色青，潜阳熄风；牡蛎咸寒，能化肾中湿浊从小便而出，使补而不腻；阿胶甘平滋润，入肝补血，入肾滋阴；麦冬、生地黄、白芍滋阴增液，养血柔肝；佐以麻子仁养阴润燥，五味子酸收，收敛欲脱之阴；甘草调和诸药，与白芍配伍，酸甘化阴。诸药合用，峻补真阴，潜阳息风，使阴液得复，筋脉得养，则虚风自息，病症可痊。病人服药后颤抖消失，是阴液得复，虚阳内敛之佳象。

除处方外，本案汤药服法颇令人关注。按三焦治则，当从吴鞠通所言“治下焦如权，非重不沉”，以甘咸寒之重剂滋填肝肾真阴，然此案宋乃光教授开方，药量较之原方偏小，而服药时则采取少量频服之法。乃为“浊药轻投”之法。究其原因，病人右脉难及，脾胃内伤，而大定风珠中多血肉有情之品，王孟英点评本方时言道“定风珠一派腥浊浓腻，无病人胃弱者亦难下咽，如果厥哕欲脱而进此药，是速其危矣”，虽略有夸张之处，临证中确有服用后出现腹胀腹泻之例。《灵枢·五癃津液别》篇有云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”。乃言真阴之生，源于脾胃对饮食之运化，且以“渗”字示真阴之缓成。病人年老体衰，脏腑虚弱，虽有真阴大亏，然脾胃不足，难以运化龟板、鳖甲、阿胶等浊腻之物，因而小制其服，先以小剂予之，并令浓煎，减少汤药服用量，进而不采取汤剂一日二至三服之常规服法，嘱少量频服，一日方尽；诸多细节，均立足顾护脾胃，然本病为真阴大伤之证，病在下焦，每次用药量少力弱，恐不能滋培肝肾真阴，故需频繁服用，使药力持续，趋于下焦，故收良效。

当今临床疑难病中虚实并现，上盛下虚之证不在少数，医者急于建功，开方往往补泻并用，见一症用一药，冀广络原野之法以图速效，但多不济事。今搜集古人治疗此类证候之效验与同道分享，希望对提高此类病证之疗效有所裨益。

参考文献

[1]清·叶天士.《临证指南医案》[M].北京：中国中医药出版社，2008：243.

[2]清·王士雄.《王孟英医学全书》[M].北京：中国中医药出版社，1999：332.

[3]清·柳宝诒.《柳选四家医案》[M].北京：中国中医药出版社，1997：146.

[4]清·吴瑭.《温病条辨》[M].北京：人民卫生出版社，2005：153.

(本文编辑： 董历华)

基金项目：北京中医药大学教育科研课题(XJY15016)；国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(宋乃光传承工作室)

作者简介：刘果(1979- )，博士，讲师。研究方向：温病名家学术思想整理与发掘。E-mail：liuguo980131@163.com

【中图分类号】R249

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.022

(收稿日期：2015-09-14)